Dr M. Talarczyk: Czy wraca antypsychiatria? Z praktyki psychoterapeutycznej w kontekście kontrowersji na temat leczenia depresji

Zastanawiałam się, czy zabierać głos w głośnej obecnie dyskusji dotyczącej stosowania farmakoterapii w leczeniu depresji. Wypowiedzieli się na ten temat eksperci – lekarze psychiatrzy, ale nie znalazłam głosu psychoterapeuty. Dlatego chcę się podzielić kilkoma refleksjami z praktyki terapeutycznej, ale zanim do nich przejdę, to pozwolę sobie przytoczyć obszerne cytaty z wypowiedzi lekarzy psychiatrów, ponieważ jako psycholog i psychoterapeutka nie zajmuję się farmakoterapią, a nie mam zwyczaju zabierać głosu na tematy, co do których nie posiadam kompetencji.

Antypsychiatria – to ruch społeczny i intelektualny oparty na poglądzie, że leczenie psychiatryczne jest częściej szkodliwe niż pomocne pacjentom. Wśród zastrzeżeń do psychiatrii wymieniane są m.in. stosowanie technik o małej skuteczności, a dużej szkodliwości. Częściej jednak aktywiści skupiają się na filozoficznych i etycznych obawach dotyczących zarówno natury psychiatrii, jak i jej praktyk.

Ruch jest aktywny w różnych formach od około 200 lat. W latach 60. XX wieku zakwestionowano podstawy psychoanalizy i psychiatrii głównego nurtu, charakteryzując je jako represywne i kontrolujące. Wśród psychiatrów zwracających uwagę na ten problem byli m.in.: Thomas Szasz, Timothy Leary, Giorgio Antonucci, R. D. Laing, Franco Basaglia, Theodore Lidz, Silvano Arieti oraz David Cooper. Inni zaangażowani w ruch to m.in.: L. Ron Hubbard, Michel Foucault, Gilles Deleuze, Félix Guattari oraz Erving Goffman. David Cooper, psychiatra, jako pierwszy użył terminu “antypsychiatria” w roku 1967, a w 1971 roku napisał książkę „Psychiatria i antypsychiatria”.

W latach 70. weszły nowe leki, zwłaszcza SSRI oraz SNRI, co sprawiło, że psychiatria stała się popularna. Pojawiła się też moda na psychoterapię. Antypsychiatria zgłasza następne problemy w miarę ich pojawiania się, zwłaszcza w kontekście relacji między świadczeniodawcami a pacjentami, nadal wpływając pozytywnie na podnoszenie standardów opieki medycznej i bezpieczeństwo pacjentów [1].

Od czasu do czasu nagłaśniane medialnie są dyskusje dotyczące leczenia farmakologicznego w psychiatrii. W ostatnim czasie dyskusja dotyczy wypowiedzi podróżniczki Beaty Pawlikowskiej na temat farmakoterapii depresji, która uważa, że leki przeciwdepresyjne nie leczą depresji i mogą zmieniać osobowość [2].

Głos ekspertów – lekarzy psychiatrów

Katarzyna Prot-Klinger – doktora psychiatrii, psychoterapeutka, profesorka w Instytucie Psychologii Akademii Pedagogiki Specjalnej, analityczka grupowa Instytutu Analizy Grupowej „Rasztów”. Od wielu lat prowadzi psychoterapię indywidualną i grupową.

„Nam, psychiatrom, ta cała historia pokazuje, że chyba za mało mówimy w popularny sposób o chorobach psychicznych. (…). Ciekawi mnie wzmożenie, jakie nastąpiło po wypowiedzi Beaty Pawlikowskiej o szkodliwości leków przeciwdepresyjnych. Z jednej strony ja również, jak wiele oburzonych jej stanowiskiem osób, uważam, że najlepiej, gdyby podróżniczki pisały o podróżach, a lekarze o lekach. Opublikowane 16 stycznia – i w wyniku protestów usunięte – nagranie Pawlikowskiej pokazuje choćby, jak trudno jest czytać artykuły naukowe z dziedziny, którą się nie zajmujemy. I tak na przykład Pawlikowska odkrywa Amerykę, stwierdzając, że w psychiatrii leczymy objawy, a nie choroby. Fakt, tak właśnie jest, co nie oznacza, że nie przynosi to ludziom ulgi. (…). Nie będę powtarzała naukowych argumentów i analiz poszczególnych leków, zostało to już bardzo dobrze opisane w wielu artykułach, m.in. w tekście Michała Roleckiego, który polecam osobom zainteresowanym tą problematyką. Mam jednak wrażenie, że w tej dyskusji problemem jest sama kwestia rozumienia różnych zaburzeń psychicznych.

Bo co to jest „depresja”? W popularnym rozumieniu tego słowa to stan obniżonego nastroju. Osoby skądinąd całkowicie zdrowe miewają „stany depresyjne” czy, mówiąc prościej, czują się smutne. Istnieją oczywiście ciężkie choroby, w których występują bardzo poważne, zagrażające życiu okresy depresyjne. W takich sytuacjach leki przeciwdepresyjne są niezbędne, często są stosowane razem z innymi lekami stabilizującymi nastrój czy nawet lekami przeciwpsychotycznymi.

Jednak największą grupę osób przyjmujących leki przeciwdepresyjne stanowią osoby, które przyjmują je z powodu zaburzenia określanego jako „depresyjno-lękowe”, napadów lęku, objawów obsesyjno-kompulsywnych, zespołu stresu pourazowego lub z powodu objawów depresyjnych towarzyszących zaburzeniom osobowości. Dlaczego tak się dzieje? Tym zaburzeniom, które zasadniczo leczy się psychoterapią, często towarzyszy lęk. Jako lekarze stosujemy więc leki przeciwdepresyjne, wykorzystując ich potencjał uspokajający. Odeszliśmy od stosowania leków określanych jako przeciwlękowe, gdyż szybko powodują uzależnienie i nie można ich stosować przez dłuższy czas. (…)

Co to oznacza w praktyce? Przychodzi do gabinetu pan X. Ma trudną sytuację życiową, rozwodzi się. Od momentu złożenia pozwu przez żonę czuje się stale napięty, źle śpi. Często ma przykre myśli, że sobie sam nie poradzi. Nie ma myśli samobójczych, ale w pracy nie może się skupić, obawia się, że mogą go zwolnić. Stwierdzamy objawy depresyjno-lękowe. W kategoriach diagnostycznych widzimy to jako „zaburzenie adaptacyjne”. Pan X nie choruje na ciężką chorobę psychiczną o nazwie depresja. Jego objawy mieszczą się w kategoriach tego, co określamy jako „nerwica”. Uważamy, że powinien iść na psychoterapię.

Pacjent jest chętny, ale nie stać go na taki wydatek prywatnie. Żeby skorzystać z psychoterapii w ramach publicznej opieki zdrowotnej, musi czekać pół roku, rok. Rozumiemy, że w tym stanie nie możemy go zostawić. Za chwilę może stracić pracę, jego stan na pewno się wtedy pogorszy. Włączamy leczenie przeciwdepresyjne. Stan pacjenta poprawia się. Jeżeli za pół roku dostanie się na psychoterapię w ramach NFZ, możemy podjąć próbę odstawienia leków. Jeżeli wystąpią objawy związane z odstawieniem (w końcu pacjentowi wszystko jedno, czy nazwiemy to zespołem dyskontynuacji, czy objawami odstawiennymi), przyjmowanie leku się wydłuży.

Co, jeżeli mamy sytuację „idealną” – pacjent może od następnego dnia zacząć psychoterapię, a my możemy go skonsultować za tydzień? Możemy dać lek przeciwlękowy i nasenny na tydzień, dwa. Zobaczyć, czy samo to, że poczuł się zaopiekowany, nie jest wystarczające do usunięcia napięcia (widzimy, że jego podstawowy konflikt jest wokół dostawania opieki, którą traci w wyniku rozwodu). Być może w tej sytuacji nie będzie potrzebował długotrwałej farmakoterapii. (…)

Z badań Przemysława Sadury i Sławomira Sierakowskiego wynika, że ludzie doceniają wartość psychoterapii, ale wiemy, że dostęp do niej jest bardzo ograniczony. I mówię tu zarówno o formach indywidualnych, o których w komentarzu do ich raportu pisze Andrzej Leder, jak i lubianych przeze mnie formach grupowych. Tak więc pozostaje farmakoterapia, która jest doraźnie pomocna i żeby było jasne, nie zmieni nikomu osobowości na gorszą (jak sugeruje Beata Pawlikowska), ale też nie poprawi.

W dyskusji o szkodach, jakie spowodowały wypowiedzi Beaty Pawlikowskiej na temat depresji i leków antydepresyjnych, brakuje mi refleksji nad tymi wszystkimi niuansami.

Nam, psychiatrom, ta cała historia pokazuje, że chyba za mało mówimy w popularny sposób o chorobach psychicznych. Jak widać, jest na to duże zapotrzebowanie. I może powinien zastanowić nas jeden z komentarzy pod filmem Pawlikowskiej: „żaden lekarz mi, chorej na depresję jeszcze nigdy tak nie wyjaśnił tego zagadnienia”.

Czytając inne komentarze pod filmem, miałam wrażenie, że ludzie są dojrzalsi niż my, lekarze, chcemy ich widzieć. Wypowiedź podróżniczki ich zaciekawia, ale nie przyjmują jej bezkrytycznie, dzielą się swoimi doświadczeniami. Nie rozumiem, dlaczego żaden psychiatra nie zaproponował publicznej dyskusji o poruszonych w filmie kwestiach, na co, jak przypuszczam, Beata Pawlikowska by się zgodziła. Zamiast tego jest straszona procesem. Dobrze, że psychiatria stała się ważnym tematem debaty publicznej – szkoda, że w tak jednostronnym biologicznym wydaniu, pomijającym kontekst psychologiczny i społeczny” [3].

Prof. Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii:

„Etiologia zaburzeń depresyjnych jest niezwykle złożona, na ryzyko zachorowania na depresję składa się wiele różnorodnych czynników. Obecnie najczęściej przyjmowaną oraz w szeroki sposób wyjaśniającą patomechanizm prowadzący do rozwoju zaburzeń depresyjnych jest teoria neurorozwojowa. Zgodnie z jej założeniami już na etapie rozwoju płodowego zachodzą pewne zmiany o charakterze genetycznym, które wiążą się z większymi predyspozycjami do rozwoju zaburzeń depresyjnych. W teorii neurorozwojowej podkreśla się także rolę czynników środowiskowych, które nakładają się na te genetyczne w kolejnych okresach życia. W konsekwencji dochodzi do specyficznego ukształtowania psychiki podatnej na oddziaływanie niekorzystnych czynników środowiskowych oraz kryzysów psychicznych. W przypadku osób genetycznie obciążonych istnieje wyższe ryzyko, że w sytuacji kryzysu życiowego i emocjonalnego lub przewlekłej choroby współistniejącej dojdzie u nich do rozwoju zaburzeń depresyjnych. Wiele zależy więc od uwarunkowań płodowych, ekspozycji na czynniki ryzyka we wczesnym dzieciństwie, struktury osobowości oraz zewnętrznych stresorów, a także tych związanych ze zdrowiem somatycznym. Konsekwencją kumulacji tych czynników ryzyka jest także nieprawidłowe funkcjonowanie rejonów mózgu odpowiedzialnych za emocje i nastrój, które w głównej mierze regulują aminy biogenne, np. serotonina. Niewiele mówi się również o innym mechanizmie, który przyczynia się do zaburzeń depresyjnych, czyli o zahamowaniu neurogenezy w rejonach mózgu odpowiedzialnych za regulację emocji oraz pamięć bezpośrednią: płatach przedczołowych i układzie limbicznym. Proces rozwoju depresji jest więc na tyle złożony i uwarunkowany indywidualnie, że u części pacjentów epizod depresyjny wystąpi tylko raz w przebiegu życia, a u części będziemy mieli do czynienia z przewlekłym i nawracającym problemem, nierzadko przybierającym postać depresji lekoopornej. Chciałbym podkreślić, że przyjmowanie leków z grupy SSRI nie wiąże się z ryzykiem uzależnienia. Pierwsze SSRI zostały dopuszczone do użytku w USA w latach 80., do Polski trafiły w latach 90. – od tego czasu w literaturze nie opisano przypadków uzależnienia od tej kategorii leków przeciwdepresyjnych. Oczywiście długotrwałe przyjmowanie leku wpływa na dany receptor, co wiąże się z tym, że nagłe przerwanie leczenia może powodować objawy odstawienne. Dotyczy to tylko niektórych SSRI oraz szeregu innych leków stosowanych w chorobach somatycznych, np. w terapii nadciśnienia tętniczego czy preparatów przeciwbólowych. Przyjmowanie SSRI nie wiąże się ze zjawiskiem wykształcenia tolerancji, a więc koniecznością zwiększania dawek: pacjent leczony SSRI przez lata przyjmuje taką samą dawkę leku” [4].

Prof. Agata Szulc, kierownik Kliniki Psychiatrycznej Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego:

„Rzetelny przegląd piśmiennictwa dotyczącego skuteczności i bezpieczeństwa leków stosowanych w terapii zaburzeń depresyjnych wymagałby uwzględnienia bardzo wielu – nawet 200 – prac naukowych z tego obszaru. Dopiero takie porównanie dostarczyłoby materiału do miarodajnej krytycznej analizy, która spełniałaby kryteria publikacji naukowej. Analizy uwzględniające ograniczoną liczbę prac ich nie spełniają, muszą być więc traktowane raczej jako materiały popularnonaukowe. Ważne jest to, by psychiatrzy i pozostali profesjonaliści medyczni przebili się z przekazem, jak ważna jest krytyczna weryfikacja źródeł, z których należy czerpać informacje dotyczące zdrowia psychicznego i medycyny. Pacjenci mogą zaufać zdobywanej latami wiedzy i doświadczeniu swoich lekarzy oraz ekspertów związanych z obszarem psychiatrii. Za zachorowaniem na depresję oraz każde inne zaburzenie psychiczne stoją złożone patomechanizmy, a każda próba ich prostego wyjaśnienia poprzez bezpośrednie powiązanie pojedynczego czynnika z rozwojem choroby jest po prostu przekłamaniem. Depresja nie jest po prostu wynikiem obniżonego poziomu serotoniny, a więc proste podwyższenie poziomu tego neuroprzekaźnika nie spowoduje ustąpienia jej objawów. Wiedza na temat funkcji poszczególnych neuroprzekaźników oraz roli, jaką odgrywają w etiologii zaburzeń depresyjnych, jest dziś na tyle ugruntowana, że możemy powiązać je z konkretnymi procesami, takimi jak np. rozpoznawanie, przetwarzanie czy generowanie emocji. Potrafimy stwierdzić, że mózg pacjenta chorego na depresję funkcjonuje inaczej niż osoby zdrowej, a także, że w większości przypadków zmiany te są odwracalne. Za skutecznością leków przeciwdepresyjnych przemawiają liczne randomizowane, kontrolowane badania oraz praktyka kliniczna: jako psychiatrzy po prostu obserwujemy, że stan naszych pacjentów po włączeniu odpowiednio dobranego leczenia się poprawia. Istnieje wiele rzetelnych prac, które wykazywały korzyści płynące z włączenia leczenia (w porównaniu z placebo), szczególnie w populacjach pacjentów z depresją o umiarkowanym i ciężkim nasileniu. Natomiast w przypadku chorych manifestujących łagodne objawy zaburzeń depresyjnych skuteczność leczenia farmakologicznego (w porównaniu z placebo) jest niższa. Są to też pacjenci, którzy z dużym prawdopodobieństwem mogliby uzyskać efekt terapeutyczny dzięki psychoterapii. Jako psychiatrzy często zalecamy – oczywiście poza najcięższymi przypadkami – połączenie oddziaływania farmakologicznego z psychoterapeutycznym, a także modyfikację stylu życia na bardziej prozdrowotny. Istnieją badania potwierdzające korzystny wpływ psychoterapii na neuroplastyczność mózgu. Regularna aktywność fizyczna, odpowiednia dieta i dbałość o aktywizację społeczną to także działania terapeutyczne. Wszystkie leki – także te dość powszechnie dostępne bez recepty, takie jak np. niesteroidowe leki przeciwzapalne – wiążą się z ryzykiem działań niepożądanych. Kwestia tolerancji farmakoterapii jest bardzo indywidualna, choć istotnie są leki obarczone nieco wyższym ryzykiem pewnych efektów ubocznych, np. wzrostem masy ciała czy obniżeniem poziomu aktywności seksualnej. Ryzyko to nie jest jednak wcale tak wysokie, a w szczególności w porównaniu do poprawy jakości życia, jakie niesie ze sobą włączenie farmakoterapii” [4].

Joanna Chatizow, prezes Stowarzyszenia Aktywnie Przeciwko Depresji:

„Stowarzyszenie Aktywnie Przeciwko Depresji rozpoczęło swoją działalność 20 lat temu, a więc w czasie, gdy o depresji mówiło się bardzo niewiele, a osoby leczące się z powodu zaburzeń psychicznych zmagały się z ogromną społeczną stygmatyzacją. Od tego czasu sporo się zmieniło, społeczna świadomość dotycząca depresji oraz zasad jej terapii znacznie wzrosła. Nie oznacza to jednak, że nie jest to obszar wymagający poprawy i stałych działań edukacyjnych. Chciałabym zwrócić uwagę, że zaburzenia depresyjne mogą wpływać negatywnie na funkcjonowanie poznawcze i umiejętność logicznego myślenia. Osoba z depresją ma zwykle zaniżoną samoocenę i trudności w zaufaniu najbliższemu otoczeniu, a to właśnie zaufanie do lekarza jest podstawą terapeutycznego przymierza. Jeśli chory ufa swojemu psychiatrze, istnieje znacznie większe prawdopodobieństwo, że będzie się stosował do jego zaleceń w zakresie psychoterapii i leczenia farmakologicznego. To kluczowe dla uzyskania efektu, tym bardziej, że terapia depresji jest zwykle długotrwała. Publikowanie i rozpowszechnianie materiałów podważających zasadność i skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego jest nieodpowiedzialne, odbiera pacjentom poczucie bezpieczeństwa i wiarę w to, że zaburzenia depresyjne można leczyć i tym samym stanąć na nogi. Depresja to choroba, którą dziś można z wysoką skutecznością leczyć. Najskuteczniejszą metodą leczenia pozostaje farmakoterapia, ale jej skuteczność jest wyższa w połączeniu z metodami wspierającymi, takimi jak psychoterapia czy modyfikacja stylu życia na bardziej prozdrowotny. Depresja to nie jest zwykły smutek, którego w przebiegu życia doświadcza każdy z nas, ale wiele innych narastających w czasie objawów. Nieodpowiedzialne przekazy medialne wzmacniają postawy części osób, które twierdzą, że depresja to moda lub że zaburzenia depresyjne wynikają z lenistwa lub życiowej niezaradności. Co więcej, takie materiały mogą też skutkować tym, że osoba dopiero rozważająca poszukanie wsparcia psychiatry zrezygnuje z wizyty u specjalisty. Warto wspomnieć, że depresję uznaje się za chorobę cywilizacyjną, która według WHO ma “szansę” w 2030 roku znaleźć się na pierwszym miejscu listy. W Polsce koszty absencji chorobowej z powodu depresji ponoszone przez ZUS przewyższają czterokrotnie koszty jej leczenia” [4].

Dr hab. n. med. Sławomir Murawiec, specjalista psychiatrii, redaktor naczelny kwartalnika „Psychiatria Spersonalizowana”, rzecznik prasowy Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:

„Ukazywanie się w mediach tradycyjnych i społecznościowych nieprawdziwych przekazów informacyjnych opartych na żonglowaniu wybranymi urywkami publikacji i zmanipulowanymi treściami dotyczącymi zdrowia i medycyny to oczywiście problem nie tylko psychiatrii. Podobne zjawisko dotyczy innych tematów medycznych budzących żywe zainteresowanie społeczne, czego wielokrotnie byliśmy świadkami w czasie pandemii COVID-19. W mojej ocenie materiał wideo dotyczący leków przeciwdepresyjnych opublikowany przez panią Beatę Pawlikowską w styczniu 2023 nie trafił jednak na podatny grunt, jak mogła oczekiwać autorka tego przekazu. Negatywny odbiór społeczny nagrania podważającego stosowanie leków określanych jako przeciwdepresyjne, pojawienie się wielu krytycznych komentarzy najpierw w mediach społecznościowych, a potem w portalach informacyjnych, mogło przyczynić się, jak sądzę, do późniejszego usunięcia z kanału dziennikarki tego filmu, a także wystosowania przeprosin. Dlaczego tak się stało? W moim odczuciu w aktualnej sytuacji zdrowotnej i społecznej znacząco poszerzyła się grupa osób, które w przebiegu życia zetknęły się z problemem zaburzeń psychicznych, w tym depresyjnych, oraz zagadnieniem ich leczenia, także farmakologicznego. W dalszej przeszłości takie doświadczenie ograniczało się przede wszystkim do pacjentów pozostających długotrwale pod opieką psychiatrów, a w związku z tym stosunkowo często hospitalizowanych. Kiedyś można było budować różne mity co do psychiatrów i tego, co dzieje się za zamkniętymi bramami szpitali psychiatrycznych, ponieważ nie tak wiele osób miało styczność z opieką psychiatryczną. Dziś świadomość dotycząca dobrostanu psychicznego jest inna niż kilkanaście czy kilkadziesiąt lat temu. Nawet kilka milionów osób w Polsce korzysta ze wsparcia psychiatry, spora część z nich przyjmowała w jakimś momencie swojego życia leki antydepresyjne. A więc dla nich to już nie jest kwestia mitów i wyobrażeń o psychiatrii, tylko realne życiowe doświadczenie. A psychiatra to nie mroczna postać z filmów, tylko często konkretny obraz pomocnej lekarki lub życzliwego lekarza. Zwiększyła się więc populacja osób, które na podstawie własnego doświadczenia są w stanie stwierdzić, że leki wykorzystywane w terapii zaburzeń depresyjnych są skuteczne i bezpieczne. Wiele osób pisało w komentarzach: leki uratowały mi życie, nie byłoby mnie teraz tutaj gdyby nie leki. Osoby z doświadczeniem uzyskania pomocy i możliwości powrotu do normalnego życia sceptycznie podchodziły do materiału medialnego podważającego sens i efektywność farmakologicznego leczenia depresji. Coraz powszechniejsza staje się wiedza, że leki antydepresyjne to nierzadko terapia nie tylko poprawiająca jakość życia, ale wręcz je ratująca. Z drugiej strony jednak nie wyklucza to faktu, że leki stosowane w psychiatrii budzą wiele obaw i wyobrażeń, zwłaszcza wśród osób, które się z nimi nie zetknęły bezpośrednio, nie doświadczyły ich działania. Dlatego materiał opublikowany przez panią Beatę Pawlikowską może przynieść bardzo negatywne skutki. Dla wszystkich osób rozważających, czy udać się po pomoc, poszukujących informacji o psychiatrii i pomocy psychiatrycznej, może mieć efekt odstraszający. Czyli powstrzymujący racjonalną decyzję o poszukaniu i podjęciu leczenia. Leki stosowane w terapii zaburzeń psychiatrycznych wzbudzają nadal wiele obaw, które koncentrują się często na obawie o pogorszenie sprawności umysłowej, pytaniu „czy będę otumaniony” i na obawach o utratę tożsamości, pytaniu „czy będę sobą po tych lekach”. Oczywiście pytania pacjentów dotyczą także sprawności seksualnej czy ryzyka wzrostu masy ciała. Pacjenci często pytają także o to, czy i w jaki sposób farmakoterapia może wpłynąć niekorzystnie na ich codzienną aktywność, w tym zawodową. Chciałbym podkreślić, że takie obawy są naturalne, należy je więc zgłosić lekarzowi, a powinnością psychiatry jest udzielenie informacji o tym, jakich działań leku można oczekiwać, a przede wszystkim w jaki sposób lek może zadziałać korzystnie. O tym zapominamy. Ważne jest także przekazanie informacji o ewentualnych działaniach niepożądanych, jednak warto to robić w sposób, który nie będzie miał charakteru odstraszającego. Przekonanie pacjenta o skuteczności i bezpieczeństwie leczenia jest często czynnikiem decydującym o powodzeniu terapii: pacjent, który nam ufa, będzie stosował się do naszych zaleceń w zakresie farmakoterapii. Pacjentom i osobom bez wykształcenia medycznego, a także doświadczenia w odbiorze tekstów medycznych i naukowych, trudno zweryfikować, na ile zawarte w nich dane są miarodajne, a wyciągnięte na ich podstawie wnioski prawdziwe. Jest to oczywiście całkowicie zrozumiałe, dlatego właśnie warto szukać informacji, a następnie je weryfikować, w sprawdzonych, eksperckich źródłach. Wracając do badania autorstwa prof. Joanny Moncrieff, na które powołuje się w swoim materiale wideo pani Beata Pawlikowska, ekspert jest w stanie ocenić wspomnianą pracę i wskazać, że teoria, którą rzekomo obaliła badaczka, jest obecna nadal w literaturze, ale wyłącznie w swoim aspekcie historycznym, jako punkt odniesienia dla nowszych koncepcji. Wyniki pracy prof. Moncrieff nie mogą być wobec tego prezentowane bez tego kontekstu. Odbiorcy mediów bez wykształcenia medycznego i doświadczenia w pracy z tekstami naukowymi trudno będzie to zweryfikować” [4].

Z praktyki psychoterapeutycznej

Zacznę od słów Joanny Chatizow – prezes Stowarzyszenia Aktywnie Przeciwko Depresji: „Najskuteczniejszą metodą leczenia pozostaje farmakoterapia, ale jej skuteczność jest wyższa w połączeniu z metodami wspierającymi, takimi jak psychoterapia czy modyfikacja stylu życia na bardziej prozdrowotny”, które mnie jako psychoterapeutkę z ponad 30-letnią praktyką kliniczną i terapeutyczną, mogłyby oburzyć, ale nie oburzają. A nie oburzają, dlatego że wiem, ilu pacjentom z ciężkim epizodem depresji leki uratowały życie, natomiast psychoterapia nie miała szans zaistnieć, bo jej nie chcieli. Leków często też nie chcieli, ale dzięki rodzinie i bliskim łatwiej było namówić chorego do brania leków niż do rozmowy terapeutycznej.

Nie ma jednej depresji, nie tylko dlatego, że każdy doświadczający depresji przeżywa ją inaczej, ale też dlatego, że zaburzenia nastroju przebiegają w różnym nasileniu i postaciach. Zgodnie z klasyfikacją ICD-11 „Nasilenie oraz specyfikatory przebiegu choroby pozwalają na różnicowanie pomiędzy łagodnym, umiarkowanym i ciężkim nasileniem zaburzeń, wskazaniem, czy obecne są objawy psychotyczne i czy obecny stan chorobowy jest w fazie epizodu ostrego lub częściowej lub całkowitej remisji [5]. Nawiązując do przykładu podanego przez dr Katarzynę Prot-Klinger „Przychodzi do gabinetu pan X. Ma trudną sytuację życiową, rozwodzi się. Od momentu złożenia pozwu przez żonę czuje się stale napięty, źle śpi. Często ma przykre myśli, że sobie sam nie poradzi. Nie ma myśli samobójczych, ale w pracy nie może się skupić, obawia się, że mogą go zwolnić” , to inny obraz i przebieg może mieć epizod depresji o ciężkim nasileniu zaburzeń z objawami psychotycznymi. Myślę tu np. o mężczyźnie 45-letnim, którego żona zmarła z powodu nowotworu, a on został z trojgiem dzieci w wieku szkolnym, z firmą, w której zatrudnia kilkadziesiąt osób i licznymi zobowiązaniami finansowymi. Z żoną nie tylko łączyło go głębokie uczucie i silna więź, ale także pracowali wspólnie, żona zajmowała się marketingiem i księgowością firmy. Już w trakcie choroby żony, od momentu gdy okazało się, że stan jest terminalny, mężczyzna przestał dbać o higienę, przestał przyjmować pokarmy i płyny, nie wstawał z łóżka, nie odzywał się do nikogo, jedynie zgłaszał myśli samobójcze oraz objawy urojeniowe. O udziale w psychoterapii nie było mowy, o leczeniu początkowo także nie chciał słyszeć, ale dzięki staraniom rodziny i przyjaciół był hospitalizowany, z którego po paru tygodniach już bez objawów psychotycznych i nie zgłaszając myśli samobójczych (co nie wyklucza, że ich nie miał) został wypisany do domu, z zaleceniem kontynuowania leczenia ambulatoryjnego. Mężczyzna ten przed zachorowaniem żony nigdy wcześniej nie przejawiał objawów zaburzeń nastroju. Na wystąpienie zaburzenia wpływ mogło mieć kilka czynników, prawdopodobnie predyspozycja, a na pewno traumatyczna sytuacji życiowa. Gdyby nie farmakoterapia prawdopodobnie osierociłby dzieci.

Lekarze psychiatrzy, psycholodzy kliniczni i psychoterapeuci z doświadczeniem klinicznym znają wiele takich przypadków. Ale nie każdy smutek, apatia czy nawet rozpacz spełniają kryteria depresji i wymagają farmakoterapii. A w przypadku dzieci i młodzieży zaburzenia nastroju mogą przebiegać pod postacią drażliwości, niechęci do robienia czegokolwiek, co często bywa przez bliskich interpretowane jako bunt, lenistwo czy niegrzeczność. Często w praktyce terapeutycznej zdarza mi się w tego typu zachowaniach dzieci i młodzieży dostrzegać objawy depresji. I w zależności od nasilenia i przebiegu zaburzeń nastroju skuteczna bywa psychoterapia, a w innych przypadkach pozytywne efekty daje leczenie dwutorowe, czyli psychoterapia i farmakoterapia. W trakcie procesu psychoterapii, kiedy stan zdrowia psychicznego, a nierzadko też somatycznego, ulega poprawie, często zadaję pacjentowi pytanie, jak ocenia wpływ leków i psychoterapii na poprawę swojego samopoczucia. Pytam, w jakim stopniu, w ilu procentach jego/jej zdaniem na poprawę samopoczucia m.in.: energii, wydolności, nastroju, snu, koncentracji uwagi, łaknienia, myśli rezygnacyjnych czy samobójczych, objawów somatycznych (dolegliwości bólowych itp.) mogły wpłynąć leki, w ilu – psychoterapia, a w ilu inne czynniki (np. zmiana sytuacji życiowej, relacje itp.) i odpowiedzi pacjentów, w tym także młodzieżowych, bywają różne, ale zwykle wpływowi leków przypisują udział w przedziale 40%-60%, wpływowi psychoterapii 50%-80%, a innym czynnikom 20%-50%. Zaznaczę, że nie są dane statystyczne z metodologicznie opracowanych badań, ale szacunkowe dane z praktyki klinicznej. Swoją drogą myślę, że zaplanowanie i przeprowadzenie takich badań mogłoby dać ciekawe wyniki. Natomiast ja rozmawiam o tym z pacjentami, bo mnie to interesuje, podobnie jak to, z którym określeniem – „pacjent, klient czy osoba uczestnicząca w psychoterapii” – „moi” pacjenci się identyfikują.

Podsumowując

Mam nadzieję, że w leczeniu zaburzeń psychicznych nie wrócą czasy „albo – albo”, czyli albo psychoterapia, albo farmakoterapia. Bo pamiętam z początków mojej pracy ten trend, który na pewno nie był pomocny dla osób zmagających się z zaburzeniami psychicznymi. Sądzę, że w pracy z osobami cierpiącymi na różnego rodzaju zaburzenia psychiczne, w tym też na zaburzenia nastroju, pomocnym spójnikiem zamiast „albo” może być „i’. Mam też nadzieję, że jesteśmy obecnie w okresie przejściowym, że przechodzimy – z okresu wiary w każde słowo pisane czy publicznie mówione, do – uznawania merytorycznej wiedzy, ale z możliwością pytania specjalistów czy ekspertów o wszystko, co nas niepokoi czy dotyczy danego tematu. Bo wolność słowa zapewne istnieć nie przestanie, ale ważne jest dla osób korzystających z mediów społecznościowych, by odróżniali „każdy głos” od głosu eksperckiego, choć te ostatnie mogą nie być jednomyślne, ale brak jednomyślności to często stymulator rozwoju nauki. A dawanie wiary we wszystko co medialnie nagłaśniane czasami skutkuje odmową lub zaniechaniem leczenia, czego konsekwencje mogą być dramatyczne. Bo zdarza mi się słyszeć od rodziców młodych pacjentów z umiarkowanie lub ciężko nasilonymi objawami depresji, że „leków/psychotropów nie będę podawać, bo szkodzą na mózg i/lub zmieniają osobowość”.

I na koniec, odnośnie farmakoterapii z perspektywy psychoterapeutycznej, przytoczę słowa pacjentów doświadczających różnego nasilenia epizodów depresji, które nierzadko słyszę: „zanim zacząłem/łam brać leki, to siedząc na terapii i tak myślałem/łam, że to wszystko nie ma sensu, i tak nic się nie zmieni, i tak jestem, i pozostanę beznadziejny/na. Ale po pewnym czasie brania leków, moje myślenie zaczęło się zmieniać, zacząłem/łam słuchać, co pani mówi i chciało mi się z panią rozmawiać”. Farmakoterapia nie tylko nie jest w opozycji do psychoterapii, ale może być jej sprzymierzeńcem, w tym znaczeniu, że w określonych przypadkach umożliwia skuteczniejsze korzystanie z tej odrębnej formy leczenia.

Małgorzata Talarczyk

Źródła

Aktualności

Dr M. Talarczyk: Czy wraca antypsychiatria? Z praktyki psychoterapeutycznej w kontekście kontrowersji na temat leczenia depresji

Bądź na bieżąco