Dr Małgorzata Talarczyk dzieli się swoimi doświadczeniami z pracy psychoterapeutycznej z osobami dotkniętymi depresją.
Jesteś jak balon
bez powietrza
coś wyssało z ciebie
Energię
Balon bez powietrza
to flak, tak się czujesz
nie masz sił rano wstać
nie tylko rano, o każdej
Porze sił ci brak
Nie możesz spać
chcesz ale sen nie przychodzi
przewracasz się z boku na bok
do bladego świtu
albo blady świt przychodzi
co godzinę i cię budzi
Albo śpisz cały dzień i noc
i cały czas jesteś zmęczony
Nie chcesz jeść albo
jesz za dużo słodyczy
po nich na chwilę jest lżej
jesz choć głodu nie czujesz
nic nie czujesz
jakby coś wyssało z ciebie
Emocje
Albo czujesz przygniatający
smutek, nawet łzy obciążone
kamieniami nie chcą płynąć
Albo wszystko cię irytuje
Nie możesz się skupić
nie wiesz co czytasz
uczysz się i nic nie
zapamiętujesz
Jakby coś wyssało z ciebie
Intelekt
Nawet ulubionego serialu
nie rozumiesz, z czego
tam się tak śmieją
Nic cię nie cieszy
ale też nic nie martwi
czujesz jakbyś był martwy
Tylko wiesz że jesteś
nic wart
Jakby coś wyssało z ciebie
Poczucie wartości
Życie straciło sens, wypełnia
Cię brak nadziei, po co żyć
skoro nic się nie zmieni
I w końcu czujesz ulgę
słysząc – depresja
czyli to nie ty jesteś
nic nie wart, to depresja
Czyli jest nadzieja
jak dobrze, rzucają koło
ratunkowe, już nie toniesz
Małgorzata Talarczyk – wiersz z książki poetyckiej „Psyche”. Wydawnictwo Naukowe Silva Rerum. 2022.
Do tej pory dzieliłam się refleksjami dotyczącymi pracy terapeutycznej z dziećmi i młodzieżą oraz rodzinami, tym razem dzielę się obserwacjami i doświadczeniami z psychoterapii osób dorosłych. Chyba najbardziej znanym zaburzeniem psychicznym dorosłych jest depresja. Na szczęście przestała być już powodem do wstydu czy przejawem słabości. O depresji mówi się i pisze, co sprzyja jej szybszemu rozpoznawaniu u siebie lub u bliskich i podejmowaniu leczenia.
Klasyfikacja
Według obowiązującej do 2022 roku Klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania ICD- 10 w kategorii Zaburzenia nastroju (afektywne) F30-F39 wyodrębniono m.in.: Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, Epizod depresyjny, Zaburzenia depresyjne nawracające, Uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju. Natomiast w kategorii Epizod depresyjny wyodrębniono: Epizod depresji łagodny – z objawami somatycznymi lub bez objawów somatycznych, Epizod depresji umiarkowany – z obawami somatycznymi lub bez objawów somatycznych, Epizod depresji ciężki – bez objawów psychotycznych, Epizod depresji ciężki z objawami psychotycznymi, Zaburzenia depresyjne nawracające [1].
Od stycznia 2022 roku obowiązuje Klasyfikacja ICD-11, w której wprowadzono modyfikacje w różnych kategoriach. Zmiany te są ważne dla specjalistów stawiających diagnozę i zajmujących się leczeniem. Dla czytelnika, niepracującego w ochronie zdrowia interesujące może być m.in. zamieszczenie specyfikatorów dotyczących zaburzeń nastroju, które podkreślają znaczenie takich zjawisk jak rapid cycling (szybka zmiana faz), melancholia lub sezonowość wahań nastroju [2].
Jak mówi prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego: „Oficjalnie Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-11 zaczęła obowiązywać od 1 stycznia 2022 r., zanim jednak zostanie przetłumaczona na język polski i realnie upowszechni się w praktyce klinicznej, miną najpewniej 2-3 lata.” [3].
Z praktyki terapeutycznej
W przypadku zaburzeń nastroju, podobnie jak w niektórych innych zaburzeniach psychicznych, rozpatruje się czynniki predysponujące, wyzwalające i podtrzymujące objawy choroby. Przyczyn zachorowania na depresję może być wiele, do czynników predysponujących zalicza się m.in. predyspozycje biologiczne czasami przekazywane pokoleniowo w rodzinie, ale także predyspozycje psychiczne, jakimi są mechanizmy obronne, czyli sposoby radzenia sobie z dyskomfortem i napięciem emocjonalnym. Do czynników wyzwalających należeć mogą np. trudna sytuacja osobista, rodzinna czy egzystencjalna. Zdarza się także, że czynnik wyzwalający jest mało uchwytny lub wydaje się błahy, a przyczyną depresji mogą być przez lata tłumione emocje, np. stłumiony żal, żałoba czy złość. W mojej praktyce terapeutycznej spotykam się z wymienionymi przyczynami. Odnoszę też wrażenie, że tłumionej złości nie poświęca się odpowiednio dużo uwagi, a to przecież emocja, która jeśli nie znajdzie ujścia na zewnątrz, obraca się przeciwko tłumiącej ją osobie. Natomiast czynniki podtrzymujące to m.in. długotrwałe trudne emocjonalnie okoliczności, brak wpływu na sytuacje dotyczące osoby z zaburzeniami nastroju lub jej rodziny czy rodzaj stosowanych mechanizmów obronnych, które są nie wystarczające, by nieść ulgę.
Teraz chcę zwrócić uwagę na wybrane aspekty wyzwalające oraz podtrzymujące zaburzenia nastroju, które określam kontekstem ” ochronnym” depresji oraz poczuciem braku sprawstwa (wpływu), w którym tłumiona złość także ma swoje miejsce. Zdarza się bowiem, że doświadczanie depresji mimo, że przykre, bolesne i obezwładniające, może chronić przed jeszcze większym bólem, często nie do zniesienia. Oczywiście depresja to nie wybór, nawet jeśli bywa ” ochroną”, ta jej „funkcja” jest poza świadomością i wyborem chorej osoby. Chcę zwrócić uwagę na ten ochronny kontekst zaburzeń depresyjnych w oparciu o trzy przykłady z praktyki terapeutycznej, przy czym zgodnie z wymogami etycznymi, opisy przykładów zmieniłam na tyle, by uniemożliwić rozpoznanie opisanych osób.
- Depresja jako ochrona przed cierpieniem
Pierwszy rodzaj „ochronnej roli” depresji, z którym zdarza mi się pracować terapeutycznie, dotyczy sytuacji traumatycznych i kondycji psychofizycznej osoby, które są zbyt trudne do konfrontacji i udźwignięcia bez pomocy z zewnątrz. Jednym z przykładów takiej sytuacji jest pacjent 48-letni, którego żona zachorowała na IV stopień najbardziej agresywnej postaci nowotworu mózgu. Choroba żony pacjenta spadła na nią i rodzinę jak grom z jasnego nieba, bo nie było żadnych objawów, które mogłyby wcześniej wskazywać na rozwój choroby. Zawodowo pacjent razem z żoną (przed jej chorobą) prowadzili firmę, a rodzinnie mają troje dorastających dzieci. Mężczyzna po usłyszeniu diagnozy żony, energicznie, z troską i opiekuńczością zajął się organizowaniem opieki medycznej dla żony. Przez jakiś czas wyłączył się z aktywności zawodowej, mając nadzieję na powrót żony do zdrowia. W tym czasie do pomocy w opiece nad dziećmi włączyła się rodzina żony – jej rodzice i rodzeństwo. Gdy po operacji i leczeniu onkologicznym rokowania okazały się trudne, a rodzina żony przejęła kontrolę nie tylko i opiekę nie tylko nad dziećmi, ale także nad chorą, pacjent stracił poczucie wpływu na cokolwiek, zaczął wycofywać się z wszelkiej aktywności, stracił energię i chęć do życia. Bliscy pacjenta – jego rodzice i przyjaciele zorganizowali leczenie psychiatryczne, a jego stan był na tyle poważny, że pacjent wymagał hospitalizacji. I gdy po leczeniu, zgodnie z przewidywaniami specjalistów powinien wracać do zdrowia – wycofał się. Nie chciał brać leków ani korzystać z psychoterapii, nie był zainteresowany sprawami rodziny, nie przyjmował też do wiadomości, że żona nie wróci do zdrowia. Jakby nie chciał „rozstać się” z depresją i wrócić do aktywnego trybu życia, bo nie mógł i nie chciał zaakceptować nowej sytuacji oraz braku wpływu (w tym też na wychowanie swoich dzieci). Dopiero praca terapeutyczna, którą podjął na prośbę rodziny i przyjaciół, umożliwiła stopniowe odkrywanie „roli” depresji, która mimo, że ze wszystkim objawami ciężkiego epizodu depresji (epizod depresji ciężki z objawami psychotycznymi) stanowiła dla pacjenta schronienie przed tym, co trudniejsze do przyjęcia.
- Depresja jako konsekwencja „ochraniania” osoby przez innych
Drugi rodzaj ochronnej roli depresji, jest świadomym wyborem i decyzją podjętą przez rodzinę pacjenta, a depresja w tym przypadku skutkiem tego wyboru. Moim pacjentem był mężczyzna 42-letni, mąż i ojciec dwojga dzieci w wieku kilku i kilkunastu lat. Pacjent od kilku lat chorujący na ten sam rodzaj nowotworu mózgu, co żona powyżej opisanego pacjenta. W tym przypadku, rodzina podjęła decyzję, by oszczędzać mężowi i ojcu informacji, którymi mógłby się przejmować lub martwić. Mimo najlepszych intencji rodziny, pacjent czuł się “odsunięty na boczny tor”, “nieważny”, traktowany jak “przedmiot, z którym inni robią, co chcą”, bez możliwości wpływu na to, co się dzieje w rodzinie. Ta sytuacja doprowadziła do rozwoju epizodu umiarkowanego depresji bez objawów somatycznych.
W tym przypadku “ochrona” dorosłej osoby przez innych miała swój udział w doznawaniu przez pacjenta objawów depresji. Tu podobnie jak w poprzednim przykładzie pacjent doświadczył braku wpływu (sprawstwa) na los najbliższych, co także może być jedną z przyczyn rozwoju epizodu depresji. Natomiast pacjent chciał wiedzieć o wszystkim, co dotyczyło jego rodziny, włącznie z najtrudniejszymi wiadomościami. Jak powiedział – wolałby się martwić wszystkim tym, o czym wie, niż smucić tym, że nie wie, co dzieje się z jego najbliższymi. W tym przypadku psychoterapia dotyczyła nie tylko samego pacjenta, ale także relacji małżeńskiej i rodzicielskiej (tzn. pary w roli małżonków i rodziców), a w dalszym etapie również terapii rodzinnej z udziałem dzieci. Zmiany, które zaszły w rodzinie dzięki współpracy pacjenta i jego rodziny w procesie psychoterapii, uwolniły pana od objawów depresji, mimo dalszych jego i rodziny zmagań z chorobą onkologiczną.
- Depresja „pod ochroną” alkoholu i innych środków „znieczulających”
Trzeci rodzaj “ochronnego” kontekstu depresji wiążę z uzależnieniem, przy czym tu objawy depresyjne pozostają “pod ochroną”. Mimo że nie specjalizuję się w terapii uzależnień, to w trakcie prowadzenia terapii rodzinnych, w których któryś z rodziców (częściej ojciec) miał problemy z alkoholem lub stwierdzone uzależnienie, niejednokrotnie w trakcie procesu terapii okazywało się, że będąc uzależnionym, chorował na zaburzenia depresyjne nawracające lub chorobę (afektywną) dwubiegunową. W takich przypadkach nadużywanie alkoholu przez lata stanowiło rodzaj “znieczulenia” i pełniło rolę ochraniającą przed objawami depresji. Odbierało też możliwość pełniejszego wpływu na swoje życie oraz ograniczało udział w życiu rodziny. W takich przypadkach widocznym dla otoczenia problemem było nadużywanie alkoholu, a nie depresja. Natomiast osoba “zapijająca” doznania depresyjne, najczęściej nie zdawała sobie sprawy, że jej pierwotną i prawdopodobnie podstawową chorobą była depresja lub CHAD (choroba dwubiegunowa) lub/i była chorobą współistniejącą. W tych przypadkach nadużywanie alkoholu stanowiło konsekwencję nierozpoznanych, a więc i przez lata nieleczonych zaburzeń nastroju. Dopiero po rozpoznaniu np. zaburzeń depresyjnych nawracających czy choroby dwubiegunowej oraz podjęciu leczenia zaburzeń nastroju, zaprzestanie nadużywania alkoholu było łatwiejsze lub w ogóle możliwe, najczęściej przy korzystaniu z terapii uzależnień. W tych przypadkach depresja nie jest “ochroną” czy skutkiem ochraniania, lecz pozostaje “pod ochroną” alkoholu lub innych środków “znieczulających”. A w części tego typu przypadków de facto może stanowić główną przyczynę uzależnienia.
Jest taki stan
dla jednych
– błogi
dla innych
– znieczulenia
dla niektórych
– ukojenia
a dla jeszcze innych
– upojenia
Szczególnie trudny
gdy na dnie butelki
zakotwiczona jest
depresja albo gdy
kotwice są dwie
jedna skierowana
w dół, druga w górę
Znieczulone
ukryte pod
tym co pijane
które jak maska
lub płynny puder
kryje chorą skórę
A tego co
nienazwane
nie ma
Edit. Z myślą o osobach nadużywających alkohol, u których podłożem nadużywania może być nierozpoznana i/lub nieleczona depresja lub choroba afektywna dwubiegunowa.
Małgorzata Talarczyk – wiersz z książki poetyckiej „Psyche”. Wydawnictwo Naukowe Silva Rerum. 2022.
Podsumowując
Depresja w zależności od jej rodzaju charakteryzuje się określonymi objawami. Oczywiście każda osoba cierpiąca na zaburzenia nastroju może doświadczać tych samych objawów w różny sposób. Każdy chory wymaga indywidualnego podejścia, choć zwykle proponowane jest leczenie dwutorowe i komplementarne, czyli farmakoterapia i psychoterapia. Ale w części przypadków depresja może pełnić także różne “role”, w tym też ” role” związane z ochroną. Omówiłam tu depresję w kontekście “ochrony” w trzech odsłonach. Są to refleksje wynikające z praktyki terapeutycznej. Pierwsza odsłona kontekstu “ochrony” – to depresja chroniąca osobę chorą przed większym cierpieniem niż objawy choroby, druga odsłona – to depresja będąca konsekwencją ochraniania przez innych osoby chorej, trzecia odsłona – to depresja pozostająca “pod ochroną” uzależnienia.
Dopiero odsłonięcie tych ukrytych “ról” czy “funkcji” zaburzeń nastroju, ukrytych tak szczelnie i tak głęboko, że niedostępnych w obserwacji czy nie uchwytnych dla samego chorego, umożliwiło, jak często mówią pacjenci, “wyjście z depresji”.
Małgorzata Talarczyk
Źródła:
- Klasyfikacji Zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania ICD- 10. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kreków – Warszawa. 2000.
- Krawczyk P, Święcicki Ł. ICD-11 vs. ICD-10 przegląd aktualizacji i nowoczesności wprowadzonych w najnowszej w najnowszej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji WHO. Psychiatria Polska 2020;54(1):7-20
- Puls Medycyny: https://pulsmedycyny.pl/co-nowa-klasyfikacja-chorob-icd-11-zmieni-w-obszarze-psychiatrii-1143069?fbclid=IwAR1Y4sykxc_j9hkgch5NrNo4Jm0z5zziJQUFziEdXpo5AhEysTFsTZLFvVc
