Dr Małgorzata Talarczyk, nasza Autorka, porusza problem relacji psychoterapeuty z pacjentem oraz znajomymi. A to wcale nie takie proste… 

Z życia wzięte – sytuacja sprzed kilku lat. Na spacerze z psem spotkałam znajomą, także z czworonogiem.

Znajoma: pani jest psychologiem, prawda? I psychoterapeutą, tak?

Ja: tak

Znajoma: to może mi pani poradzi, jak mam postępować z córką, która…

Ja: przepraszam, że pani przerwę, ale nie udzielę pani porady, bo nie udzielam porad, a będąc pani znajomą, nie mogę wobec pani być w roli psychologa czy psychoterapeuty.

Znajoma: to nie może mi podpowiedzieć, co robić, gdy ona tak się zachowuje? 

Ja: nie mogę, ale mogę wskazać miejsce lub terapeutę, do którego mogłaby się pani zgłosić.

Znajoma: a pani nie może tego zrobić?

Ja: nie, bo poza tym, co już wymieniłam, to nie pracuję na ulicy.

Znajoma: a to cwany z pani psycholog.

Nie dowiedziałam się, co znajoma miała na myśli, mówiąc: „cwany psycholog” (choć mam kilka hipotez), bo ten asertywny dialog przerwały nasze empatyczne psy, rzucając się do walki. Nie, nie ze sobą, bo lubią się, ale z innym psem, który przechodził obok z podniesionym ogonem. Dodam, że gdy na spacerach spotykamy się ze znajomą, to nadal się sobie kłaniamy.

Być może mogłoby być kuszące „udzielić porady” lub być „miłą panią psycholog” czy „pomocną psychoterapeutką”, ale psychoterapia to nie „czynienie dobra”, lecz praca wykonywana według określonych zasad. Przytaczam ten sytuacyjny, asertywny, mało przyjemny i nieco „sceniczny” przykład, bo wskazuje on na dwa rodzaje oczekiwań, z którymi czasami spotyka się psycholog czy psychoterapeuta. Jedno oczekiwanie dotyczy pomocy (tj. wykonania pracy) psychologicznej/psychoterapeutycznej na rzecz osoby znajomej, a drugie – to czas i miejsce świadczenia usługi. I tak jak z pierwszym oczekiwaniem spotykają się także lekarze, tak z drugim – aby na ulicy, w pociągu, w kawiarni czy w sklepie lekarz np. mierzył puls, osłuchiwał czy zapisał receptę – już nie.

Psychoterapia jest jedną z metod leczenia, a w obszarze poza ochroną zdrowia (służbą zdrowia) pracą nad trudnościami, problemami czy dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjenta/klienta, ale fakt, że praca ta związana jest z niesieniem pomocy, statusu pracy nie zmienia.

Nie każda odmowa świadczenia pracy/usługi terapeutycznej, której w danej sytuacji przeprowadzić nie można, przebiega w tak nieprzyjemny sposób jak w przytoczonym dialogu, choć zwykle wywołuje dyskomfort i rozczarowanie oraz niezadowolenie, a czasem smutek lub złość u osoby, która takiej pomocy oczekuje. Pamiętam sytuację sprzed wielu lat, kiedy musiałam odmówić prowadzenia terapii rodzinnej osobie, z którą wówczas pracowałam. Koleżanka i jej rodzina byli w żałobie po śmierci bliskiego członka rodziny. Chcieli skorzystać z terapii rodzinnej, którą w placówce prowadziłam. Ta odmowa nie była łatwa, również dla mnie, i do tej pory ją pamiętam, tym bardziej że sytuacja dla koleżanki i jej bliskich była wyjątkowo traumatyczna. Jedyne, co mogłam wówczas zrobić, to rozmawiać z koleżanką, ale byłaby to koleżeńska rozmowa, a nie psychoterapia, przy czym takie różnicowanie (rozmowy koleżeńskiej od psychoterapii) wymaga od terapeuty sporej autodyscypliny. To, co w takiej sytuacji terapeuta może zrobić, to wskazać poradnię czy gabinet lub polecić innego terapeutę.

Zasady dotyczące relacji psychoterapeuty z pacjentem

Zasady dotyczące relacji psychoterapeuty z pacjentem w trakcie i po zakończeniu terapii regulują kodeksy etyczne towarzystw terapeutycznych. W poszczególnych kodeksach zasady są podobne, choć sformułowane innymi słowami. Przytaczam kilka przykładów:

Kodeks Etyczny Psychoterapeuty – Sekcji Naukowej Psychoterapii i Sekcji Naukowej Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego [1].

– Relacje psychoterapeuty z pacjentem

• Zależność osoby pozostającej w procesie psychoterapii nie może być wykorzystana w żaden sposób, emocjonalnie, materialnie ani poprzez naruszenie wolności i godności osobistej.
• Nawiązywanie bliskości erotycznej, a tym bardziej seksualnej z osobami pozostającymi w terapii jest zabronione jako niedopuszczalne przekroczenie relacji psychoterapeuty z osobą pozostającą w terapii.

Kodeks Etyczny Psychoterapeuty Sekcji Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychologicznego [2].

• „Psychoterapeuta powinien być stale świadomy własnych potrzeb i swego potencjalnego wpływu na klientów, studentów, osoby szkolące się oraz podwładnych. Nie może wykorzystywać zaufania i zależności tych osób. Powinien unikać takich relacji, które mogłyby zmniejszyć jego zdolność do profesjonalnego osądu oraz przyczynić się do wzrostu ryzyka wykorzystania tych osób. W procesie terapii psychoterapeuta przestrzega reguł stosowanego podejścia i nie angażuje się w inną relację niż terapeutyczna. Nieetyczne jest utrzymywanie relacji seksualnych z klientami, studentami, osobami szkolonymi, a także z uczestnikami badań”.

Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej [3]

• Psychoterapeuta poznawczy bądź też behawioralny nie może wykorzystywać kontaktów z pacjentami dla własnych korzyści. Za nieetyczne uznaje się wszelkie formy emocjonalnego i materialnego wykorzystania faktu pozostawania pacjenta w relacji terapeutycznej z psychoterapeutą oraz wszelkie formy bliskości seksualnej pomiędzy pacjentem a terapeutą.
• Psychoterapeuta poznawczy bądź też behawioralny nie może przenosić relacji z pacjentem poza obszar działań psychoterapeutycznych. Z tego też powodu za niewskazane uznaje się pozostawanie w relacji terapeutycznej z osobami znajomymi.

Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej [4].

• „W trakcie leczenia psychoterapeuta psychoanalityczny nie może nawiązywać z pacjentem ani członkiem jego rodziny czy inną bliską pacjentowi osobą kontaktu o charakterze seksualnym w żadnej formie: fizycznej czy werbalnej. To samo dotyczy kandydatów superwizowanych przez superwizora psychanalitycznego”.
• „Należy powstrzymać się od wszelkich kontaktów towarzyskich z pacjentem w trakcie leczenia, również po jego zakończeniu należy zachować powściągliwość w tym zakresie”.

Kodeks etyczny Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej [5].

• „Psychoterapeuta psychodynamiczny przestrzega zasady, że relacja psychoterapeutyczna wyklucza relacje o charakterze seksualnym z pacjentem. Zasada ta obowiązuje zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu procesu psychoterapii”.

Psychoterapeuta przed podjęciem decyzji o prowadzeniu psychoterapii

Powyższe przykłady Kodeksów Etycznych zwracają uwagę na to, co jest przeciwwskazane w relacji z pacjentem/klientem w trakcie procesu psychoterapii i po jego zakończeniu, natomiast nie odnoszą się wprost do sytuacji przed podjęciem przez psychoterapeutę pracy terapeutycznej. Choć wydaje się to jednoznaczne i logiczne, że skoro terapeuta nie powinien przekształcać relacji terapeutycznej w inną, np. towarzyską, uczuciową czy erotyczną, to tym samym nie powinien relacji prywatnej przekształcać w terapeutyczną. Bardzo dobrze pamiętam, że w czasie gdy studiowałam psychologię, a były to lata 80. XX w. na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, zwracano studentom uwagę, by nie angażować się profesjonalnie w problemy osób bliskich i znajomych.

Hierarchiczność, symetria, wzajemność relacji

Ludzie nawiązują różne relacje, np. zawodowe, towarzyskie czy prywatne, które mogą cechować hierarchiczność – głównie w relacjach zawodowych, lub symetria i wzajemność – w relacjach towarzyskich, koleżeńskich czy przyjacielskich. Natomiast relacja terapeutyczna nie jest w tradycyjnym rozumieniu hierarchiczna – bo mimo że terapeuta ustala zasady spotkań (ich częstotliwość, czas trwania, odpłatność itp.), poruszane tematy zależą od pacjenta. Relacja terapeutyczna nie jest też symetryczna, bo terapeuta nie zwierza się pacjentowi ze swoich kłopotów, problemów czy dolegliwości. Nie jest to także relacja wzajemna, bo terapeuta nie oczekuje zrozumienia czy pomocy ze strony pacjenta. W relacji terapeutycznej istnieje specyficzna hierarchiczność dotycząca nie tylko settingu (ustalenia zasad i ram), ale też kierunku „świadczenia usług”, bo to terapeuta ma wiedzę i warsztat (sposób pracy), z których korzysta w czasie pracy z pacjentem/klientem.

Specyficzna hierarchiczność, a także brak symetrii i wzajemności są charakterystyczne dla sytuacji związanych z leczeniem, bo lekarz też nie rozmawia z pacjentem o swoim stanie zdrowia czy problemach. Choć lekarz może łączyć rolę profesjonalną ze znajomością prywatną czy przyjaźnią z pacjentem, bo jego praca nie opiera się na tak szczególnej formie oraz zakresie i głębi relacji, jaką jest relacja terapeutyczna. Lekarz może również leczyć swoich bliskich, choć np. lekarze chirurdzy zwykle nie podejmują się zabiegów wobec członków rodziny czy innych osób, z którymi są uczuciowo związani, bo tego typu sytuacje wywołują większe napięcie emocjonalne, co mogłoby być niekorzystne dla precyzyjnej i spokojnej pracy.

Zmiana ról

Wracając do relacji terapeutycznej, to tak jak wspominałam, nie tylko w trakcie i po zakończeniu terapii, jej przekształcanie w relację prywatną jest etycznie niewskazane, tak przeformułowanie relacji prywatnej w terapeutyczną również jest niepożądane. Jak już wskazałam, w każdej znajomości pozaterapeutycznej są elementy symetrii i wzajemności, natomiast relacja terapeutyczna jest pracą, świadczeniem usług profesjonalisty na rzecz pacjenta/klienta. Relacja terapeutyczna zaczyna się od sesji diagnostycznej, zawarcia kontraktu i wyznaczenia celu pracy, co przy świadczeniu przez terapeutę usług terapeutycznych wobec bliskiej czy znajomej osoby wiązałoby się ze zmianą dotychczasowych ról (znajomych, kolegów, przyjaciół) i podjęciem nowych ról – terapeuty i pacjenta. Zmiana tych ról psychospołecznych nie jest łatwa, a czasami jest niemożliwa, natomiast w przypadku ról terapeuty i pacjenta byłaby też zmianą nienaturalną i dyskomfortową dla każdej ze stron.  Gdyby jednak psychoterapeuta podjął decyzję o prowadzeniu psychoterapii z osobą, którą zna prywatnie lub służbowo, to musi liczyć się z tym, że po zakończeniu pracy terapeutycznej powrót do poprzednich „ról” jest praktycznie niemożliwy. Bo po stronie terapeuty trudne byłoby „wymazanie” informacji, jakie uzyskał od pacjenta w trakcie terapii, a po stronie pacjenta trudne byłoby usunięcie doświadczeń z relacji terapeutycznej.

Narracja pacjenta  

Poza zmianą ról terapeuta, znając osobę, z którą wcześniej był w relacji, nie może tak po prostu zresetować swoich wcześniejszych myśli, emocji, wrażeń czy doświadczeń dotyczących tej osoby. Często też zna jej sytuację życiową bezpośrednio od niej lub pośrednio od jej bliskich, z którymi w przeszłości był lub obecnie pozostaje w kontakcie. Czyli mógłby rozpocząć pracę z określonym nastawieniem i wyobrażeniem, co dla procesu psychoterapii jest niekorzystne. Nie odwołuję się tu do popularnego określenia „neutralności”, bo ma ono w psychoterapii zbyt wiele kontekstów i znaczeń, co wymagałoby szerszego opracowania. Odwołam się zatem do narracji, czyli opowieści pacjenta na temat swojego życia i trudności. Terapeuta poznaje te opowieści w procesie terapii, na ich podstawie stawia hipotezy i razem z pacjentem lub rodziną analizuje je lub weryfikuje. W sytuacji gdyby terapeuta znał pacjenta lub był z nim w relacji przed podjęciem terapii, wcześniejsze wrażenia, wyobrażenia czy myśli mogłyby zakłócać odbiór narracji, w oparciu o którą toczy się proces terapeutycznej współpracy.

Znajomość zasad

W czasie mojej długoletniej praktyki terapeutycznej obserwuję wzrost świadomości społecznej dotyczącej zasad relacji terapeuty z pacjentem czy rodziną, w trakcie i po zakończeniu terapii. Z tego, co słyszę od szkolących się terapeutów, czasami jeszcze zdarza się, że niektóre osoby chciałyby, aby pracował z nimi lub ich dzieckiem terapeuta, którego  znają prywatnie. Również w mojej praktyce zdarza mi się słyszeć wypowiedzi rodziców, którzy mówią, że ich syn czy córka „chodzili do znajomego psychologa/ psychoterapeuty”. Ale mówiąc o tym, często rodzicom towarzyszy poczucie, że nie jest to prawidłowe, a w praktyce zwykle okazuje się też nieefektywne.

Odmowa – jej zyski i straty

Terapeuta, odmawiając prowadzenia psychoterapii wobec osoby, którą zna lub miał czy ma relacje w różnych okolicznościach prywatnych czy zawodowych, może stracić sympatię lub wzbudzić antypatię z jej strony. Natomiast zyskuje poczucie profesjonalnej niezależności i swobody (bez wpływu czynników z wcześniejszej relacji), co jest niezbędne w pracy opartej na przymierzu terapeutycznym, stanowiącym jeden z najważniejszych elementów procesu psychoterapii.

 

Źródła

1. http://www.sntr.org.pl/userfiles/file/Kodeks%20etyczny%20pschoterapeuty.pdf
2. http://www.sekcjapsychoterapii.pl/kodeks-etyczny/
3. https://www.pttpb.pl/dokumenty/kodeks-etyczny/
4. https://ptpp.pl/dokumenty/kodeks-etyczny/
5. http://ptppd.pl/kodeks-etyki-psychoterapeuty/

 

Dr Małgorzata Talarczyk – specjalista psychologii klinicznej, psychoterapeuta – Certyfikat Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, terapeuta systemowy i rodzinny – Certyfikat nadany przez Saarlandzkie Towarzystwo Terapii Systemowej (SGST) pod patronatem Międzynarodowego Towarzystwa Terapii Systemowej (INST Niemcy –Heidelberg) oraz konsultant psychologii klinicznej dziecka – Certyfikat Polskiego Towarzystwa Psychologicznego..
www.system-terapia.pl

Fot. Medytacja

Źródło zdjęcia: <a href=’https://pngtree.com/so/meditation-clipart’>meditation clipart png from pngtree.com</a>