Dr M. Talarczyk: Pacjent czy klient w psychoterapii?

Pacjent czy klient – pytanie, z którym spotykam się w rozmowach z osobami szkolącymi się w psychoterapii. Z moich doświadczeń wynika, że pytanie to często zajmuje psychoterapeutów, natomiast rzadziej (lub wcale) pacjentów/klientów.

Narracja

W pewnym sensie narracyjną odpowiedź znaleźć można w Kodeksach Etycznych Psychoterapeuty. Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa Psychologicznego opisując osoby korzystające z psychoterapii używa tylko jednego określenia – „klient” [1]. Natomiast w Kodeksie Etycznym Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dominują określenia „osoba uczestnicząca w psychoterapii”, „uczestnicy terapii”, choć kilkukrotnie zastosowane jest określenie „pacjent” [2]. Może więc zastanawiać, z czym związane są różnice w określaniu osób, które korzystają z psychoterapii? Nasuwa się kilka hipotez dotyczących różnej narracji stosowanej w obu kodeksach, bo w Kodeksie Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego nie znajdujemy określenia „klient”, natomiast w Kodeksie Etycznym Polskiego Towarzystwa Psychologicznego nie istnieje określenie – „pacjent”.

Być może jest to związane z obszarami pracy psychoterapeutów związanych z Polskim Towarzystwem Psychiatrycznym, jakimi są psychiatryczne oddziały szpitalne czy poradnie psychiatryczne. Przy czym ciekawe byłoby zbadanie, czy praca psychoterapeutyczna w obszarze psychiatrii nierefundowanej przez NFZ, miałaby wpływ na preferencje określeń „pacjent” czy „klient”. Może też znaczenie ma rozumienie psychoterapii – głównie jako procesu leczenia, a nie np. „pomagania” czy „świadczenia usług”. Nasuwa się w tym miejscu wspomnienie idei profesora Jerzego Aleksandrowicza (1936-2018), który w latach 90-tych ubiegłego wieku proponował podział na „oddziaływania psychospołeczne” – mające na celu „leczenie” oraz „udzielanie pomocy”. Wskazywał także, że relacje terapeutyczne różnią się od relacji udzielania pomocy oraz, że inne są m.in. cele „osób pomagających” od tych, które „leczą”. Swoje poglądy prof. Aleksandrowicz opublikował w „Kwartalniku Psychoterapia” 2004/2 [3]. Prawdopodobnie hipotez może być więcej, a ich weryfikacja w badaniach przyniosłaby ciekawe wnioski. Z kolei stosowanie w Kodeksie Etycznym Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychologicznego wyłącznie określenia „klient”, nasuwać może z jednej strony hipotezę o unikaniu asymetrii charakterystycznej dla relacji „lekarz-pacjent”, a z drugiej strony może skłaniać do hipotezy związanej z komercjalizacją świadczenia usług psychoterapeutycznych. Przy czym określenie „komercjalizacja” nie ma w tym przypadku znaczenia pejoratywnego, bowiem świadczenie usług w każdej dziedzinie zawsze wiąże się z wynagrodzeniem, również w dziedzinie psychoterapii, niezależnie, czy są to usługi świadczone w ramach NFZ, oświacie czy w sektorze prywatnym. W przeciwieństwie do działań charytatywnych, czy pro bono, które są bezpłatne. Tak więc psychoterapia jest pracą, za którą terapeuta otrzymuje wynagrodzenie od różnych płatników, np. uczestników psychoterapii lub pracodawcy (NFZ – etat, kontrakt), oświaty czy innych płatników. Czasami to wynagrodzenie rekompensuje kwalifikacje i złożoność tej trudnej i obciążającej psychicznie pracy, a niekiedy nie rekompensuje.

Postawić można również hipotezę, że różnice narracyjne w środowisku psychoterapeutów dotyczące stosowania określenia „pacjent” czy „klient” mogą zależeć od Kodeksu Etycznego, z którym psychoterapeuta się identyfikuje.

Artykuły i badania

Z dostępnych artykułów i badań przytaczam dwa przykłady dotyczące określeń pacjent-klient..

Wyniki badania przeprowadzonego przez Martę Anczewskiej i współ. w jednej z warszawskich placówek zdrowia psychicznego w 2008 roku zostały opublikowane w „Psychiatrii Polskiej” 2011/1 [4]. W streszczeniu wspomnianego badania z 2008 roku, napisano:

„Cel: Analiza opinii pacjentów i personelu na temat preferowanych terminów w odniesieniu do odbiorców usług w zakresie zdrowia psychicznego. Metoda: W 2008 r. 489 pacjentów i 183 świadczeniodawców w z jednej z warszawskich placówek zdrowia psychicznego odpowiedziało anonimowo na ankietę dotyczącą preferowanych terminów w odniesieniu do odbiorców świadczeń w zakresie zdrowia psychicznego. Wyniki: Termin “pacjent” był najbardziej preferowany, a także przez odbiorców (77,5%), jako dostawców (87,7%) usług. Drugim wyborem w obu grupach, jednak znacznie mniej preferowanym, było określenie “osoba z zaburzeniami psychicznymi” (odpowiednio 18,2% i 22,3%) i wskazane przez pacjentów “osoba korzystająca z usług w zakresie zdrowia psychicznego” (18,2%). Mniej preferowane były określenia: “użytkownik” (2,0% przez pacjentów, 1,6% przez dostawców), “beneficjent” (odpowiednio 3,3%, 2,5%), “klient” (5,5%, 5%). Pacjenci ze szpitali dziennych i placówek środowiskowych również preferowali termin “pacjent” (85,0% respondentów). Pomimo zajmowania personelu i liczby lat pracy w ośrodkach zdrowia psychicznego, termin “pacjent” był najbardziej preferowany. Wnioski: Termin “pacjent” był najbardziej preferowany w grupie pacjentów i świadczeniodawców. Forma świadczonych usług nie różnicowała opinii pacjentów w odniesieniu do preferowanych terminów. Zawód i liczba lat spędzonych w ośrodkach zdrowia psychicznego nie różnicowały opinii świadczeniodawców w odniesieniu do preferowanych terminów. Potrzebny jest dalszy dialog na temat preferowanych warunków, ponieważ mogą one wzmocnić pozycję lub stygmatyzować”. [4]

Myślę, że nie bez znaczenia dla uzyskanych wyników mogło być miejsce przeprowadzenia badania – „placówka zdrowia psychicznego”, „pacjenci szpitali dziennych”, choć w artykule nie jest podane, czy jest to placówka opłacana przez NFZ czy prywatna, ale z opisu przyjąć można, że nie jest to placówka prywatna. Trudno więc oczekiwać, że osoba korzystająca z usług „państwowej” placówki, będąca w niej leczona mogłaby czuć się bardziej/częściej „klientem” niż „pacjentem”. Ciekawe byłoby porównanie tego typu badania z badaniem przeprowadzonym wobec osób korzystających z usług leczniczych, ale w placówkach prywatnych, w których płatnikiem jest korzystający z usług. Z tym że, jak sądzę, źródło opłacania usług leczniczych nie jest jedynym czynnikiem decydującym o wyborze między określeniami „klient” i „pacjent”.

Z kolei w jednym z tekstów pt.”Klient czy pacjent? Kto odwiedza psychologa” autorka Aleksandra Paluch-Gęgała z wykształcenia psycholog i prawnik, na swojej stronie internetowej pisze: „Często zdarza mi się rozmawiać z absolwentami psychologii, początkującymi psychologami i terapeutami na temat ich poczynań zawodowych. Ciekawi mnie niezmiernie, jak postrzegają i oceniają swoją pracę, w jakim kierunku chcą się rozwijać zawodowo, a także jakie są ich refleksje na temat udzielania pomocy psychologicznej. (…) Zdarzyło mi się zapytać pewną początkującą panią psycholog, czy ma już swoich pacjentów. Spojrzała na mnie badawczo, a potem stwierdziła, że chyba poprawniej jest mówić o nich klienci. Klientów to ona owszem ma. Zapytałam zatem, czy jej klienci za wizyty płacą, co wcale nie było oczywiście, skoro była stażystką w szpitalu psychiatrycznym. Nie płacili. Potem zapytałam ją, czy w ogóle wie, skąd pochodzi słowo pacjent. Nie wiedziała, lecz gdy się dowiedziała, to stwierdziła całkiem słusznie, że może z tymi klientami to przesada, że słowo pacjent wcale nie jest takie złe. O co w tym wszystkim chodzi? Tradycyjne określenie pacjent kojarzy się z powierzeniem swojego zdrowia profesjonalnej opiece medycznej. Słowo to pochodzi od łacińskiego patiens, które oznacza osobę cierpiącą. To cierpienie osoby poszukującej pomocy definiuje relację łączącą ją i psychologa. Kiedy zatem terapeuta mówi, że trafił do niego nowy pacjent, ma na myśli to, że odwiedził go człowiek poszukujący ulgi w cierpieniu. (…) Poczucie cierpienia jest główną charakterystyką choroby. Ta konstatacja wskazuje jednocześnie na adekwatność użycia wyrazu pacjent w tym kontekście. Pacjent to osoba cierpiąca, choroba to cierpienie. Skąd zatem wziął się klient? Określenie to wprowadził Carl Rogers (1902 – 1987), amerykański psycholog i psychoterapeuta. Znany był przede wszystkim jako jeden z przedstawicieli psychologii humanistycznej i twórca “psychoterapii zorientowanej na klienta”. Terapia ta oparta jest na zasadach: bezwarunkowej akceptacji osoby klienta, empatycznym zrozumieniu jego problemów oraz autentycznej komunikacji i postawie terapeuty. Osoba poddająca się terapii jest partnerem w relacji, a określenie pacjent temu partnerstwu nie służy i prowadzi do stygmatyzacji osoby chorej. W mojej ocenie, użycie określenia klient kładzie nacisk na wymianę świadczeń i czyni z osoby cierpiącej jedynie interesanta. Ktoś przyszedł “się leczyć” tak jak przychodzi się załatwić sprawę w urzędzie. Urzędnik nie dba o stworzenie relacji zaufania. Właściwie to w jego interesie jest, by petent chciał jak najmniej załatwić, aby jak najmniej od niego wymagał. (…) W tym miejscu zwolennicy określenia klient podniosą, że przecież te zastrzeżenia winny być konsekwencją użycia słowa pacjent. Urzędnik nie jest równy z petentem, tak jak pacjent nie jest równy z terapeutą. Gdy przyjmiemy, że mamy do czynienia z klientem, wówczas relacja staje się równa (sic!). Klient, ich zdaniem, idąc do terapeuty spotyka osobę równą sobie. Kiedy nazwiemy go pacjentem, to nagle przestaje być mu równy. Pacjent bowiem to określenie stygmatyzujące i przypominające, że mamy do czynienia z osobą chorą. Podobno, jak się nazwie kogoś pacjentem, to niemal tak jakby się go dehumanizowało. (…) Odpowiadając na pytanie postawione w tytule, użycie danego słowa zależy w głównej mierze od tego, czy do psychologa zgłasza się osoba cierpiąca. Jeżeli psycholog dostanie zlecenie poprowadzenia szkolenia, świadczy usługi związane z rozwojem osobistym osób, których osobowość już kwitnie, pracuje w doradztwie zawodowym, reklamie, czy innych biznesowych relacjach, to oczywiście nie powie, że ma pacjentów. (…). Pojawia się jeszcze kwestia, co sądzą na temat nazewnictwa osoby korzystające z pomocy psychologicznej oraz personel medyczny (…)” [5].

Refleksje

Co prawda, mimo że autorka artykułu zamiennie stosuje określenia „psycholog” i „psychoterapeuta”, to tekst choć nie wprost, nawiązuje do wspomnianej koncepcji Jerzego Aleksandrowicza. Autorka dotyka także, choć również nie wprost, zagadnienia roli i pozycji psychoterapeuty. Czyli, czy prowadzący psychoterapię jest ekspertem, co podkreślał w swoich poglądach Jerzy Aleksandrowicz – psychoterapeuta psychoanalityczny, czy też jest partnerem w procesie psychoterapii, co preferuje wielu współczesnych psychoterapeutów np. Irvin Yalom – przedstawiciel terapii egzystencjalnej, czy terapeuci postmodernistyczni np. przedstawiciele nurtu narracyjnego Micheal White i David Epston lub wręcz zachęcając do „niewiedzenia”, co proponuje Harlene Anderson.

Zwiastun pilotażowych badań własnych

Interesując się tym narracyjnym zagadnieniem, postanowiłam zapytać pytanie osobom, z którymi prowadzę psychoterapię w gabinecie prywatnym, z jakim określeniem się identyfikują: pacjent, klient czy uczestnik psychoterapii? Traktuję te dane jako pilotażowe, bo planuję nie tylko kontynuowanie zadawanie pytań osobom korzystającym z psychoterapii, ale także we współpracy z zespołem zbadanie, z jakimi określeniami identyfikują się psychoterapeuci odnośnie osób, z którymi terapeutycznie pracują.

Na razie postanowiłam sprawdzić, jak, w kontekście narracyjnym, myślą o sobie osoby korzystające z psychoterapii. Pytanie brzmiało: z jakim określeniem się identyfikują/ które słowo opisuje ich udział w terapii/ które bardziej im odpowiada. Forma zadanego pytania zależała od wieku osób, z którymi pracowałam i nadal pracuję terapeutycznie. Odpowiedzi udzielały osoby w wieku 12-40 lat. Pytania zadawałam w dwóch etapach:

– etap pierwszy to wybór między określeniami: „pacjent” czy „klient”, z którym pacjent się identyfikuje?

– etap drugi to wybór między określeniami: „pacjent”, „klient” czy „osoba uczestnicząca w psychoterapii”?

Na pytanie odpowiedziało w sumie 106 osób, w tym 30 uczestniczących w psychoterapii indywidualnej oraz 30 osób biorących udział w terapii rodzinnej wraz z członkami swoich rodzin. W terapii rodzin jedna osoba była zgłoszona na psychoterapię przez rodziców z powodu problemów czy zaburzeń psychicznych, pozostałe 1-4 osoby były członkami danej rodziny. W 12 rodzinach na pytania odpowiadały 3 osoby, w 8 rodzinach 4 osoby, w 4. rodzinach 2 osoby, czyli łącznie 76 osób, łącznie ze zgłoszonym na terapię nastolatkiem. Czyli w sumie w terapii indywidualnej i rodzinnej na zadawane pytanie odpowiedziało 106 osób.

Odpowiedzi pytanych osób były następujące:

Pierwszy etap – wybór między „pacjent” – „klient”:

W grupie 30. osób korzystających z terapii indywidualnej 26 osób identyfikowało się z określeniem „pacjent/ka”, a 4 osoby wybrało słowo „klient/ka”.

W grupie 76 osób uczestniczących w terapii rodzin: 60 osób identyfikowało się z określeniem „pacjent/ka”, a 16 osób z określeniem „klient/ka”. Przy czym słowo „klient” wybierali członkowie rodziny, a nie nastolatek, z powodu którego uczestniczyli w terapii.

Drugi etap – wybór między: „pacjent”, „klient”, „uczestnik psychoterapii”

W grupie 30. osób korzystających z psychoterapii indywidualnej nie zmieniła się liczba (26) osób, która identyfikowała się ze słowem „pacjent”, natomiast z czterech osób które w pierwszym etapie identyfikowały się z określeniem „klient”, dwie nadal pozostały przy tym określeniu, a dwie zmieniły na słowo „uczestnik psychoterapii”.

W grupie 76. osób uczestniczących w terapii rodzin: 52 osoby zmieniły słowo „pacjent”, z którym się identyfikowały w pierwszym etapie, na określenie „uczestnik psychoterapii”, a 8 pozostawiło określenie „pacjent”, natomiast z 16. osób, które w pierwszym etapie identyfikowało się ze słowem „klient”, 10 wybrało określenie „uczestnik psychoterapii”, a 6 pozostało przy słowie „klient”.

Jak pokazuje liczbowe zestawienie, widoczna jest tendencja do preferowania określenia „pacjent” przez osoby uczestniczące w psychoterapii indywidualnej oraz określenia „uczestnik psychoterapii” przez osoby biorące udział w terapii rodzin. I jak wspomniałam, są to wyniki pilotażowe szczerzej zaplanowanych badań.

Posumowanie

Muszę przyznać, że wyniki, jakie uzyskałam, zbieżne są z moim myśleniem o osobach, z którymi pracuję terapeutycznie. I choć z założenia nie pytałam moich pacjentów indywidualnych i uczestników terapii rodzin o uzasadnienie ich wyborów, to część wypowiadała się spontanicznie, przykłady najczęstszych wypowiedzi: „nie pasuje mi słowo –klient – bo brzmi handlowo”, „nie jestem na terapii klientem, bo to nie sklep”, „sprzedający towar lub usługę nie interesuje się tym, co czuje i jak czuje się jego klient”, „w psychoterapii jestem pacjentem/tką bo leczę moje zaburzenie”, „przychodzę tu z problemem, a nie żeby coś kupić”, „w terapii rodzinnej nie jestem pacjentem, bo pacjentką jest moja córka, a ja jestem uczestnikiem psychoterapii”, „jako rodzice jesteśmy uczestnikami psychoterapii naszego dziecka”.

I choć przyjęto, że określenie „pacjent” może stygmatyzować osobę korzystającą z psychoterapii, a słowo „klient” stwarza obszar do partnerskiej relacji, to być może uczestnicy procesu terapii myślą o tym inaczej? Oczywiście, identyfikowanie się określeniem „pacjent”, „klient” czy „uczestnik psychoterapii” zależeć może od różnych czynników, m.in. miejsca (czy to jest placówka ochrony zdrowia czy prywatny gabinet/placówka), powodu, z którym dana osoba zgłasza się na terapię (dylematy, problemy czy zaburzenia somatyczne lub psychiczne), kto jest płatnikiem (osoba prywatna, ubezpieczyciel, NFZ itp.). Moje pytania zadawałam pacjentom i uczestnikom psychoterapii w prywatnym gabinecie, ale też były i są to osoby korzystające z psychoterapii z powodu określonych w klasyfikacjach (ICD i DSM) kryzysów psychicznych czy zaburzeń m.in. zaburzeń odżywiania, zaburzeń nastroju, zespołu natręctw. Czy to może mieć wpływ na wybory określeń, z którymi się identyfikują? To jest pytanie, na które odpowiedź wymaga weryfikacji w dalszych badaniach.

Małgorzata Talarczyk

Źródła

Aktualności

Dr M. Talarczyk: Pacjent czy klient w psychoterapii?

Bądź na bieżąco