Rozmowa z dr Małgorzatą Talarczyk, specjalista psychologii klinicznej, certyfikowana psychoterapeutka, autorka
- Od ilu lat zajmuje się Pani psychoterapią?
Od początku pracy w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Poznaniu, czyli od 1988 roku, choć nie była to moja pierwsza praca po studiach, bo wcześniej kilka lat pracowałam w Wojewódzkiej Poradni Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży, która mieściła się w Poznaniu przy Alejach Marcinkowskiego. W poradni pracowałam głownie diagnostycznie, ale widząc, że pacjenci potrzebują wsparcia psychoterapeutycznego, zaczęłam prowadzić terapię grupową dla młodzieży. To były czasy, gdy nie było jeszcze szkoleń i certyfikatów z psychoterapii. Prowadziłam więc terapię intuicyjne, opierając się na wiedzy z psychologii rozwojowej i klinicznej ze studiów psychologicznych oraz literatury na temat psychopatologii i terapii grupowej. Ale dopiero w klinice tę pracę terapeutyczną mogłam rozwijać.
Przypominam sobie teraz niedawną sytuację z zajęć dla kształcących się terapeutów, gdy omawiałam temat psychoterapii grupowej dla chorych z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego. Jedna z uczestniczek zapytałam mnie: „A gdzie się pani o tym uczyła, bo nie widziałam takiego szkolenia?” Odpowiedziałam zgodnie z prawdą, że nigdzie się nie uczyłam, bo to jest model autorski, wypracowany w oparciu o praktykę. Zdaję sobie sprawę, że u nas mówienie o autorskim modelu pracy może być różnie odbierane, ale gdyby to samo zaprezentował terapeuta z zagranicy, prawdopodobnie nie budziłoby zdziwienia. Choć ja mam taki system pracy, że każdy opracowany przeze mnie model terapii w pierwszej kolejności opisuję w artykule, który zwykle wysyłam do kwartalnika „Psychoterapia”, gdzie tekst poddany jest dwóm niezależnym recenzjom i dopiero po publikacji artykułu, wprowadzam go jako temat zajęć na kursach dla psychoterapeutów. Ale przyznam, że zadane przez uczestniczkę pytanie było jednym z tych, które mnie martwią i budzą wątpliwości dotyczące kształcenia terapeutów, bo odnoszę wrażenie, że obecnie adepci psychoterapii oczekują „(wy)szkolenia” na każdy temat, co nie sprzyja kreatywności, szukania własnych propozycji w pracy terapeutycznej.
- Takie stwierdzenie brzmi dosyć niepokojąco. Czy młodzi psychoterapeuci poradzą sobie zatem z wyzwaniami, jakie niesie za sobą ta praca? Bo przecież każdy pacjent to odrębny problem i bez otwartości i kreatywności chyba nie uda się przeprowadzić skutecznej terapii?
Czy młodzi terapeuci będą sobie radzić, zależy, moim zdaniem, od kilku czynników: od osoby terapeuty, jego przygotowania teoretycznego oraz terapeutycznego, w rozumieniu przejścia własnej terapii, ale też od wiedzy z zakresu psychologii, psychopatologii i psychoterapii, a z tym wiąże się też m.in. dobór metod pracy. Należy też pamiętać, że efektywność psychoterapii zależy także od osoby pacjenta, jego cech osobowości, motywacji i oczekiwań od terapii. Psychoterapia to jest proces i na każdym etapie tego procesu pacjent potrzebuje innego sposobu pracy ze strony terapeuty. Bo innego potrzebuje gdy jest w fazie przedkontemplacyjnej, innego gdy jest w fazie kontemplacji, jeszcze innego na etapie przygotowania do działania i innego w fazie utrzymania zmiany. Na fazy procesu psychoterapii i dostosowanie do niej pracy zwracają uwagę badacze, m.in. prof. John Norcross. Czasami pacjent jest po jednym lub kilku wcześniejszych procesach psychoterapii, więc ma już za sobą np. fazę przedkontemplacyjną czy kontemplacyjną i wówczas w nowym procesie terapeutycznym można rozpocząć pracę od kolejnego etapu. Pacjent nie musi dysponować na ten temat wiedzą, bo to są kompetencje terapeuty, o których oczywiście czasami rozmawia się z pacjentem. W mojej praktyce przez te wszystkie etapy psychoterapii przechodzę w leczeniu osób z zaburzeniami odżywiania. I mimo że objawy anoreksji czy bulimii są u chorych podobne w każdym z tych zaburzeń, to leczenie nieco inaczej przebiega u każdej indywidualnej osoby, bo każda pacjentka i każda rodzina inaczej doświadcza zaburzenie, Tak więc, wracając do Pani pytania, to terapeuta nie musi być „otwarty” w relacji terapeutycznej, zakres tej „otwartości” zależy od osoby terapeuty, w dużym stopniu od modalności, w jakiej pracuje, ale też od osoby pacjenta, jego zaburzenia oraz od fazy procesu psychoterapii. Ważne jest by terapeuta był elastyczny i „otwarty” na stosowanie metod najlepszych na danym etapie dla konkretnego pacjenta.
- Jak długo musiała się Pani kształcić, by zdobyć potrzebne wykształcenie?
Kształcenie rozpoczęłam od obserwacji praktyki bardziej doświadczonych koleżanek i kolegów, bo po rozpoczęciu pracy w klinice byłam obserwatorką terapii grupowej prowadzonej na Pododdziale Nerwic dla Dorosłych w klinice. Do zadań obserwatora należało również sporządzanie konspektu każdej sesji terapeutycznej oraz udział w zebraniach klinicznych i omawianiu pracy terapeutycznej w zespole terapeutów. Byłam obserwatorką na dwóch trzymiesięcznych turnusach terapeutycznych, czyli przez pół roku. Pododdziałem Nerwic kierowała wówczas nieżyjąca już dr n. med. Danuta Lisowska, która była lekarzem psychiatrą, ale też pasjonatką i propagatorką psychoterapii, której uczyła się m.in. u prof. Stefana Ledera w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Na Pododdziale Nerwic pracowali wówczas psycholodzy Elżbieta Czapiewska-Zejden i Wojciech Lindner oraz pielęgniarka Maryla Pisula. Wszyscy uzyskali Certyfikaty Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, jak tylko zostały wprowadzone. W latach 90. XX wieku odbywając staże do specjalizacji (wówczas drugiego stopnia) z psychologii klinicznej mogłam też obserwować pracę terapeutyczną z dziećmi i młodzieżą oraz rodzinami prowadzoną przez profesor Irenę Namysłowską w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, a także w Ambulatorium Terapii Rodzin kierowanym przez prof. Barbarę Józefik, w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, którą kierowała wówczas prof. Maria Orwid. Możliwość obserwowania pracy terapeutycznej oraz udział w omawianiu pracy w zespołach terapeutycznych to bezcenne doświadczenia w kształceniu psychoterapeutycznym. W latach 1993-1996 brałam udział w kursie dla zaawansowanych z zakresu „Terapii Systemowej Indywidualnej, Par, Rodzinnej i Grupowej”, po ukończeniu którego i uzyskaniu odpowiednich kwalifikacji terapeutycznych otrzymałam Certyfikat w Zakresie Terapii Systemowej dający kwalifikacje do samodzielnego prowadzenia – nadany przez Saarlandzkie Towarzystwo Terapii Systemowej SGST pod patronatem Międzynarodowego Towarzystwa Terapii Systemowej INST (Niemcy – Heidelberg). W kolejnych latach kontynuowałam kształcenie w kierunku psychoterapii, biorąc udział w czteroletnim kursie psychoterapii pod kierunkiem prof. Marii Siwiak-Kobayashi i prof. Czesława Czabały, akredytowanym przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne uzyskując Certyfikat Psychoterapeuty Sekcji Naukowej Psychoterapii oraz Sekcji Naukowej Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Ale uczenie się psychoterapii to nie tylko wiedza z publikacji i kursów, to także tzw. praca własna, czyli własna psychoterapia indywidualna i grupowa, m.in. w ramach zgrupowania na akredytowanym kursie, to też udział w ponad rocznej Grupie Balinta prowadzonej przez dr Celinę Brykczyńską czy udział w grupie terapeutycznej dla terapeutów prowadzonej przez Janusza Bachmińskiego. To są szczególne doświadczenia, bardzo przydatne w pracy terapeutycznej. Grupy Balinta to cykliczne spotkania grupowe dla profesjonalistów, których praca polega na udzielaniu pomocy potrzebującym, np. lekarze, psycholodzy, pielęgniarki. W ramach tych spotkań profesjonaliści dzielą się refleksjami na temat swoich relacji z pacjentami, omawiają psychologiczne aspekty komunikacji itp., starając się lepiej zrozumieć pacjenta oraz swoje możliwości i zaangażowanie w pracy. Natomiast własna psychoterapia pozwala lepiej i głębiej poznać siebie, zdobyć większą samoświadomość, by trafnie identyfikować swoje myśli (czasami schematy myślowe) i emocje (szczególnie nieuświadomione), ograniczenia i zasoby oraz wyniesione z domu rodzinnego „delegacje”, wartości czy oczekiwania itp. Wymieniam nazwiska psychoterapeutów, pod kierunkiem których praktycznie się kształciłam i doświadczałam psychoterapii, bo w uczeniu się psychoterapii i pracy własnej ważna jest osoba terapeuty czy superwizora. A w każdym środowisku, czy to psychologów, psychoterapeutów, lekarzy, fizyków czy filologów są osoby będące naturalnymi autorytetami, których nazwiska są ważne i znane nie tylko jednemu pokoleniu. I tak na Pani konkretne pytanie: „Jak długo musiała się Pani kształcić, by zdobyć potrzebne wykształcenie?” odpowiedziałam długimi wspomnieniami. Ale to pytanie właśnie takie wspomnienia uruchomiło. I dodam, że podobną drogę kształcenia i zdobywania kwalifikacji psychoterapeuty przechodzi wielu dobrze wykształconych terapeutów, choć może nie każdy w kierunku dwóch certyfikatów. A wykształcenie psychoterapeuty to nie tylko wiedza z dziedziny psychologii, psychopatologii oraz nurtu, z którego metod terapeuta korzysta, to także przejście własnej terapii i nieustanne podnoszenie kwalifikacji. Mało jest profesji, w których specjalista pracuje nie tylko „głową”, ale też emocjami i swoją osobowością. A dla osób niezwiązanych zawodowo z psychoterapią dodam, że to, czy psychoterapia jest skuteczna/efektywna, a kolokwialnie mówiąc – „czy działa”, zależy od dwóch grup czynników. Jedna grupa to – czynniki specyficzne, czyli wiedza, metody i techniki stosowane w procesie psychoterapii, druga grupa – to czynniki niespecyficzne, czyli relacja terapeutyczna między terapeutą a pacjentem. Moim zdaniem, oba czynniki łączy osoba terapeuty, m.in. jego wiedza i adekwatna do potrzeb procesu terapii umiejętność korzystania z niej, cechy osobowości oraz doświadczenie kliniczne, terapeutyczne i życiowe. Długo mogłabym na ten temat, ale może kiedyś napiszę tekst, może esej? Teraz w rozmowie z Panią muszę formatować wypowiedzi, by trzymać ramy.
- Jednak psychoterapią może zajmować się niemal każdy z wykształceniem humanistycznym, to wcale nie musi być wykształcenie związane ze studiami psychologicznymi. Osoby udające się do gabinetu opisanego jako psychoterapeutyczny powinny jednak mieć gwarancję, że trafiają do osoby kompetentnej, do specjalisty. A jak to wygląda w praktyce?
Nawet nie tylko z wykształceniem humanistycznym, bo do tej pory w dziedzinie psychoterapii może kształcić się każda osoba z każdym wyższym wykształceniem. Oczywiście powinna ukończyć zwykle czteroletni kurs lub szkolenie w kierunku psychoterapii. Ale z moich rozmów z pacjentami czy w przypadku osób niepełnoletnich też ich rodzicami wynika przekonanie, że każdy psychoterapeuta jest psychologiem. Często zamiennie stosują oba określenia „psycholog” i psychoterapeuta”. Moje obserwacje potwierdzają badania, które w maju 2024 roku zespół psychologów: Boczkowska M., Baran M., Zdebiak M.S., Krawczyk-Pasławska E., Wójcik J., Burdalski I., Rudnik S., Gąsiorowska-Binda M. i Bąbel P. przeprowadził i opracował badanie: „Potrzeby i preferencje Polek i Polaków w zakresie usług psychoterapeutycznych. Raport z badań”. Przebadano 1050 osób, była to próba ogólnopolska, losowo-kwotowa, w której kwoty (proporcji) dobrane były według reprezentacji populacji dorosłych Polaków dla następujących zmiennych: płeć (2 kategorie), wiek (5 kategorii), wielkość miejscowości zamieszkania (5 kategorii), a metodą badawczą był wspomagany komputerowo wywiad online (CAWI – Computer-Assisted Web Inetrview). Celem badania było odpowiedzenie na pytanie: „Czy Polki i Polacy zakładają, że dany psychoterapeuta jest z wykształcenia psychologiem?”. Osobom badanym zadawano pytanie: „Wyobraź sobie, że planujesz skorzystać z usług psychoterapeuty/psychoterapeutki. Wybierasz osobę czy to z polecenia, czy samodzielnie znalezionego/ą w Internecie specjalistę/kę. Zaznacz proszę na skali 0-100 prawdopodobieństwo, z jakim zakładasz, że dany psychoterapeuta jest z wykształcenia psychologiem, w taki sposób, że 0 oznacza, że nie zakładasz takiej możliwości, a 100 oznacza całkowita pewność (100%), że psychoterapeuta jest jednocześnie psychologiem. Możesz wybrać dowolny punk na skali”.
Okazało się, że średni poziom prawdopodobieństwa, z jakim Polki i Polacy zakładają, że psychoterapeuta ma wykształcenie psychologiczne jest bardzo wysoki: M= 70,46. Taki jest wynik raportu, który pokrywa się ze wspomnianymi moimi obserwacjami.
- Obecnie /2025/ trwają prace nad Ustawą o zawodzie psychoterapeuty, która budzi wielkie kontrowersje. Dlaczego?
W pracach nad Ustawą o zawodzie psychoterapeuty kontrowersje dotyczą kilku zagadnień, m.in.: samej definicji psychoterapii, wykształcenia bazowego (czyli pierwszego) umożliwiającego szkolenie w kierunku psychoterapii, zakresu psychoterapii (czy jest leczeniem), programu kształcenia psychoterapii (w tym diagnozy) itp. Środowisko psychoterapeutów zaangażowane w prace nad Ustawą, w którym mają miejsce kontrowersje najogólniej rzecz ujmując jest podzielone na dwie grupy: jedna to Grupa Robocza ds. Ustawy o Zawodzie Psychoterapeuty reprezentująca 38 stowarzyszeń psychoterapeutycznych, a druga grupa to: Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Ogólnopolski Związek Zawodowy Psychologów, Polskie Towarzystwo Psychologii Behawioralnej, Polskie Towarzystwo Psychologii Klinicznej i Psychoterapii EBP, Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej, Polskiego Towarzystwa DBT a także Koalicja dla Psychoterapii – w skład której chodzą naukowcy z Uniwersytetu Jagiellońskiego, Uniwersytetu SWPS, Uniwersytetu Warszawskiego oraz Instytutu Psychologii Polskiej Akademii Nauk. Jak chyba nietrudno się domyślić druga grupa zrzeszająca głównie psychologów, optuje za rozwiązaniem ograniczającym dostęp do kształcenia się w kierunku psychoterapii, ale wbrew pozorom nie oczekuje zawężania tego dostępu wyłącznie dla psychologów. Przytoczę tu fragment wywiadu z profesorem dr hab., prof. SWPS Jarosławem Michałowskim przewodniczącym Koalicji dla Psychoterapii, na temat sporu psychoterapeutów, udzielonego na stronie „Rynek Zdrowia”: „Zawód psychologa i psychoterapeuty wymaga jasnych regulacji oraz wysokiego poczucia odpowiedzialności. Samo ukończenie studiów psychologicznych nie daje prawa do prowadzenia psychoterapii” (1). Na pytanie Dominiki Pietrzyk: ”Koalicja dla Psychoterapii, której pan przewodniczy, wskazuje, że wykształceniem bazowym dla przyszłych psychoterapeutów mogą być tylko następujące dyscypliny: psychologia, pedagogika, medycyna, praca socjalna, resocjalizacja oraz pielęgniarstwo. A dlaczego nie socjologia, filozofia, matematyka albo prawo, tak jak jest to przewidziane w projekcie ustawy o zawodzie psychoterapeuty?” Profesor Michałowski odpowiada: „Jako koalicja naukowców, opieramy się na badaniach – to jest nasz główny cel i punkt odniesienia przy formułowaniu rekomendacji. Faktem jest, że nie istnieją żadne badania, z których można skorzystać w toczącej się dyskusji, dotyczące skuteczności terapii prowadzonej przez osoby po kierunkach niezwiązanych z tymi, które rekomendujemy, np. po matematyce. Na świecie praktycznie nie ma terapeutów z takim wykształceniem – być może pojedyncze osoby po filozofii czy innych kierunkach społecznych i humanistycznych – i nie dysponujemy żadnymi danymi, które wskazywałyby, że mogą one w równie skuteczny sposób samodzielnie prowadzić psychoterapię. To jest nasz główny argument, wywiedziony z empirii: jeśli nie mamy dowodów, że coś działa, nie powinniśmy tego wprowadzać. Wiemy natomiast, że w przypadku innych zawodów, które wymieniamy w naszym stanowisku, istnieje podstawa dowodowa. Badania pokazują, że skuteczność działań terapeutycznych prowadzonych przez osoby z wykształceniem bazowym rekomendowanym przez nas nie różni się istotnie między sobą. Dlatego proponując konkretne zawody, opieramy się właśnie na istniejącej bazie empirycznej”. W dalszej części wypowiedzi prof. Michałowski mówi o dwóch pozostałych filarach uzasadnienia, tj. teorii naukowej oraz argumencie prawno-porównawczym, czyli porównywaniu rozwiązania do innych krajów w Europie. Osobom zainteresowanym polecam zapoznanie się z całym wywiadem (1).
- Jakie najważniejsze zapisy powinny znaleźć się w przygotowywanej Ustawie?
Przede wszystkim, moim zdaniem, powinna być jasno określona: definicja psychoterapii, ponad to powinny być zdefiniowane i opracowane standardy diagnozy terapeutycznej (jako odrębnej od diagnozy medycznej i psychologicznej) niezależnie od nurtu, w jakim pracuje psychoterapeuta. Powinny być także wyodrębnione podejścia, które nie spełniają kryteriów psychoterapii zgodnie ze współcześnie przyjętymi standardami w Europie.
Oczywiście jest także konieczne wypracowanie konsensusu w środowisku, dotyczącego ustalenia, jakie zawody bazowe będą dopuszczane do kształcenia w kierunku psychoterapii. W ramach dyskusji na temat wykształcenia bazowego jakiś czas temu zaproponowałam w mediach społecznościowych, aby na dyplomach, szyldach i pieczątkach był podany zawód bazowy, np. psycholog-psychoterapeuta, psychiatra-psychoterapeuta, pielęgniarka-psychoterapeutka, pedagog-psychoterapeuta itp. Wówczas pacjenci czy klienci mieliby jasność, do kogo się zgłaszają i z kim podejmują się współpracy w ramach psychoterapii.
A wracając do ważnych zapisów w Ustawie, to sądzę, że powinien być opracowany jednolity program podstawowy nauczania psychoterapii dla osób, które nie są absolwentami psychologii, w zakresie m.in.: psychologii ogólnej, psychologii klinicznej, psychologii rozwojowej, psychologii społecznej oraz psychopatologii. Natomiast szczegółowy program dotyczący kształcenia w kierunku określonych modalności (np. poznawczej, psychodynamicznej, integracyjnej czy systemowej), pozostawałby już w gestii poszczególnych szkół psychoterapii. Uważam też, że powinien być ujednolicony program kształcenia psychoterapeutów w ramach NFZ – czyli specjalizacji z psychoterapii (od 2019 r. jest już realizowana specjalizacja z psychoterapii dzieci i młodzieży, natomiast nie ma jeszcze specjalizacji dla dorosłych) oraz prywatnych kursów kształcących w celu uzyskania Certyfikatu.
A poza Ustawą pozwolę sobie na marzenia i refleksje dotyczące praktykowania i kształcenia psychoterapii.
Chciałabym, aby praktykowana psychoterapia była personalizowana czyli dostosowana do osoby pacjenta, jego responsywności, oczekiwań i zaburzenia, co zaleca prof. John Norcross – badacz i autorytet w dziedzinie psychoterapii. Dodam, że od dawna myślę podobnie o psychoterapii, tzn. że nurt i metody są dla pacjenta, a nie odwrotnie. Chciałabym też, żeby respektowane były praktyki oparte na dowodach (evidens based practice). Co jak wyjaśnia profesor Norcross – evidens based practice w psychoterapii polega na integracji trzech składowych: korzystania z najlepszych dostępnych dowodów, łączenie ich z wiedzą, ekspertyzą kliniczną, a następnie uwzględnianie cech charakterystycznych pacjenta – tło kulturowe, preferencje.
Pozwolę sobie też na refleksję, odwołując się do słów jako narzędzia pracy psychoterapeutów, że powszechnie używanie słowo „szkolenie” psychoterapii ma nie tylko inny wydźwięk, niż np. słowo „kształcenie”, ale może też mieć inny zakres i większą pokusę do pejoratywnych konotacji. Bo tak jak wspomniałam wcześniej, adepci psychoterapii często oczekują dokładnych wytycznych, jak postępować z określonym pacjentem i te oczekiwania są często zaspokajane na kolejnych kursach czy webinarach. Tak toczy się błędne koło w kierunku braku samodzielności w pracy terapeutycznej. To naprawdę mnie martwi, bo widzę, ile niepewności i obaw mają kształcący się terapeuci. I nie mam tu na myśli ostrożności czy wątpliwości, ale bezradność i lęk – np. co powiedzieć pacjentowi, o co i jak zapytać itp. A przecież jeśli zajmujemy się psychoterapeutycznym leczeniem zaburzeń psychicznych, to jako terapeuci nie możemy się bać. A kiedy prowadząc zajęcia mówię uczestnikom, że nie będzie „instrukcji obsługi człowieka”, to bywają rozczarowani. Obserwuję, że w grupach ok. 25-30. osobowych, w ramach ćwiczeń zwykle tylko kilka osób ma nieco pewności siebie, odwagi i kreatywności w pracy. Absolutnie nie jest to krytyka młodych osób, wręcz przeciwnie, to troska o nich, czy nie są przytłoczeni, być może nadmiarem „szkoleń” kosztem kształcenia? Nie wiem, gdzie leżą przyczyny, bo zapewne jest ich kilka, począwszy od edukacji szkolnej, ale martwi mnie to bardzo.
A do tych wymienionych trudności dołącza jeszcze tzw. sztuczna inteligencja, które już jest, a ma być jeszcze bardziej, wykorzystywana do świadczenia usług w dziedzinie psychoterapii.
Dziękuję za rozmowę.
Pytania zadawała PM. Wiśniewska
_________________________________
